مراقبة العصب الحنجري الراجع
للمراقبة العصبية أثناء الجراحة (IONM) للعصب الحنجري الراجع (RLN)، يُحفَّز العصب المبهم أو العصب الحنجري الراجع كهربائيًا. تُشتق جهود فعل العضلات الناتجة عن التحفيز كمخطط كهربائي للعضلات (EMG) من العضلات الحنجرية الداخلية في منطقة الأحبال الصوتية (M. vocalis) وتُحوَّل إلى إشارة نقر صوتية. يمكن إجراء ذلك إما بواسطة قطب إبرة يُدخل في M. vocalis عبر الرباط الحلقي الدرقي أو بواسطة أقطاب سطحية تُطبق على أنبوب القصبة الهوائية. توفر أنظمة IONM المتوفرة في السوق اليوم أيضًا إمكانية عرض إشارة EMG بصريًا كمنحنى جهد-زمن على شاشة.
بينما يوفر التمثيل البصري للعصب في استئصالات الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية القريبة من العصب، خاصة في استئصال الفص الكامل، أفضل شرط ممكن لتجنب إصابة RLN ("المعيار الذهبي")، فإن IONM يعزز سلامة العملية من خلال تطبيقين تشريحيين وظيفيين إضافيين:
- تحديد آمن للعصب
- تقييم وظيفة العصب ووظيفة الحبل الصوتي بعد الجراحة
لكي تكون نتائج IONM مؤشرة على وظيفة الحبل الصوتي بعد الجراحة، يجب استيفاء الشروط التالية:
- الأداء الصحيح لنظام التسجيل فيما يتعلق بتحفيز العصب واكتساب/تشغيل الإشارة
- استبعاد الإعاقات غير العصبية الموجودة مسبقًا أو الناتجة عن التنبيب لحركة الحبل الصوتي
- التوحيد القياسي الصارم لـ IONM
- تحليل السبب المناسب في حالة الاضطرابات
توحيد مراقبة العصب الحنجري الراجع الكهربائية الفيزيولوجية
تشمل المتطلبات الأساسية لتوحيد مراقبة RLN ما يلي:
1. النتائج الحنجرية قبل وبعد الجراحة
تشكل تنظير الحنجرة قبل وبعد الجراحة وIONM وحدة تشخيصية لا تنفصل. لا يمكن تفسير نتيجة EMG أثناء الجراحة قبل الاستئصال بدون نتيجة تنظير الحنجرة قبل الجراحة، ولا نتيجة EMG بعد الاستئصال بدون نتيجة تنظير الحنجرة بعد الجراحة.
2. يجب أن يحدث تحفيز RLN قريبًا من منطقة الضرر المحتملة للعصب، مع كون تحفيز العصب المبهم الجانبي نفسه الأكثر أمانًا.
3. يتطلب التحفيز الكافي للعصب قوة تيار عتبة لا تقل عن 0.3-0.8 مللي أمبير. تتراوح قوى التيار المثلى بين 1 و2 مللي أمبير؛ ولا يتحقق تحسن إضافي في استجابة عضلة M. vocalis بقوى تيار أعلى.
4. خلال مرحلة المراقبة العصبية، يجب تجنب مرخيات العضلات لأنها تضعف استجابة عضلة M. vocalis، مما يؤدي إلى تفسيرات خاطئة. يجب استخدام مرخيات قصيرة المفعول فقط أثناء التنبيب.
5. يجب أن يعمل نظام التسجيل بشكل لا تشوبه شائبة. يشمل ذلك التأسيس الصحيح لتوصيلات الكابلات والوضع الصحيح للأقطاب المحايدة وأقطاب تسجيل الإشارة:
- أقطاب الإبرة: يجب إدخالها عبر الرباط إلى M. vocalis بشكل منفصل لكل جانب جراحي.
- أقطاب الأنبوب: بعد وضع المريض المنبب (إمالة الرأس للخلف)، يجب التأكد من أن كفة الأنبوب أسفل مستوى المزمار وأن أقطاب تسجيل الإشارة فوقها، أي عند مستوى المزمار للأحبال الصوتية.
6. تقنيًا، يُعد تسجيل EMG شرطًا أساسيًا للتحكم في التوصيل العصبي الصحيح والفعل العضلي المقابل لـ M. vocalis. لا يمكن لتشغيل نغمة الإشارة وحدها التمييز بشكل موثوق بين جهد فعل العضلة الصحيح وإشارة الشوائب.
من منظور جراحي، يجب مراعاة الخطوات القياسية التالية للإدلاء ببيان تنبؤي حول وظيفة الحبل الصوتي المتوقعة بعد الجراحة:
- نتيجة تنظير الحنجرة قبل الجراحة
- تحفيز العصب المبهم الجانبي نفسه بـ1 - 2 مللي أمبير مع تسجيل EMG
- قبل بدء الاستئصال، التمثيل البصري والتحفيز المتكرر لـ RLN الجانبي نفسه، وربما أيضًا للعصب المبهم الجانبي نفسه.
- تحفيز العصب المبهم وتسجيل EMG بعد إكمال جميع الإجراءات الجراحية الجانبية نفسها
- نتيجة تنظير الحنجرة بعد الجراحة
تحليل السبب في فقدان الإشارة أثناء الجراحة
في حالة فقدان الإشارة أثناء الجراحة مع استجابة إشارة أولية صحيحة، يجب التحقيق في ذلك. يُوصى هنا أيضًا باتباع نهج موحد:
1. استبعاد الحصار العصبي العضلي المرتبط بالتخدير، أو عطل الجهاز التقني، أو انزياح توصيلات الكابلات أو القطب المحايد، أو انزياح الأنبوب مع أقطاب الأنبوب، أو انزياح أقطاب الإبرة
2. تحفيز RLN مباشرة قبل نقطة دخوله إلى الحنجرة وبعيدًا عن نقطة الدخول، بالإضافة إلى تحفيز العصب المبهم الجانبي نفسه؛ بالإضافة إلى جس الجدار الحنجري الخلفي للتحقق من استجابة التحفيز (ارتعاش العضلة = ارتعاش حنجري، يُعتبر علامة إيجابية على فعل عضلة M. vocalis). اعتمادًا على موقع التحفيز والاستجابة، يمكن استخلاص الاستنتاجات التالية:
- يشير ارتعاش عضلة الجدار الحنجري الخلفي إلى خطأ في تسجيل استجابة التحفيز، على سبيل المثال، انزياح الأنبوب مع أقطاب الأنبوب، أو انزياح الإبرة مع أقطاب الإبرة.
- يشير ارتعاش العضلة الإيجابي و/أو EMG الصحيح عند تحفيز RLN عند نقطة الدخول إلى الحنجرة، لكن غياب استجابة التحفيز عند التحفيز البعيد عن نقطة الدخول لـ RLN أو فوق العصب المبهم، إلى فقدان وظيفي حقيقي محتمل لـ RLN الجانبي نفسه باحتمالية عالية؛ ومن خلال "الرسم الخرائطي"، يمكن عادة تحديد موقع اضطراب العصب.
- يعني غياب ارتعاش العضلة وغياب استجابة EMG بغض النظر عن موقع التحفيز (RLN أو العصب المبهم)، بعد استبعاد الأسباب المذكورة تحت 1)، اضطرابًا عصبيًا منتشرًا أو على الأقل شللًا راجعًا مؤقتًا بعد الجراحة.
في أشكال فقدان الإشارة الموضحة تحت ب) و ج)، ينتج شلل راجع مؤقت في 40 - 70% وشلل راجع دائم في 10 - 20%.
- في حالة عدم اليقين بشأن تقنية الجهاز أو موضع أقطاب الإبرة أو الأنبوب، يمكن أن يوفر تحفيز العصب المبهم المقابل الوضوح: إذا كان تحفيز العصب المبهم/RLN المقابل غير ملحوظ في البداية وأيضًا خلال هذه السيطرة، يُستبعد خطأ الجهاز، ويجب افتراض اضطراب وظيفة العصب في الجانب المقابل.
الخلاصة: إذا أُجري IONM بشكل صحيح وأسفر عن استجابة إشارة لا تشوبها شائبة في نهاية العملية، فإن الشلل الراجع بعد الجراحة نادر للغاية. في حالة فقدان الإشارة أثناء الجراحة غير المنسوب إلى خطأ في الجهاز أو المستخدم، يجب توقع شلل راجع مؤقت في 1/3 من الحالات وشلل راجع دائم في 1/10 من الحالات.
تتطلب إرشادات AWMF "العلاج الجراحي لأمراض الغدة الدرقية الحميدة" بتاريخ 12/2021:
"يقلل التمثيل التحضيري اللطيف، أي غير الهيكلي، والمحافظ على تدفق الدم العصبي لـ RLN من خطر الإصابة ويجب إجراؤه عمومًا في كل من التدخلات الأولية والمتكررة. يجب توثيق المسار التشريحي المرئي للعصب قبل وبعد الاستئصال. استثنائيًا، يمكن الاستغناء عن التمثيل إذا كانت مستوى الاستئصال على مسافة آمنة بطنيًا من الصفيحة الحدودية الجانبية إلى مسار العصب. يجب توثيق عدم تمثيل RLN مع التبرير."
لا يحل الرصد العصبي أثناء الجراحة (IONM) محل المعيار الذهبي للتمثيل البصري للعصب بل يُستخدم بالإضافة إليه. يمكن للإجراء تأكيد هوية RLN بشكل موثوق وجعل وظيفته محتملة جدًا مع إشارة توصيل غير مضطربة، حيث يلزم التحفيز عبر العصب المبهم بعد الاستئصال لالتقاط مسار العصب بالكامل. لأسباب قانونية، يُوصى بتخزين اشتقاق مخططات كهربائية العضلات في شكل ورقي أو إلكتروني. يسمح استخدام IONM بمراجعة الاستراتيجية في عملية ثنائية مخططة وفقدان الإشارة في الجانب الأول (مثل النهج الجراحي المرحلي، الذي يمكن أن يقلل من خطر الشلل الراجع الثنائي).
مراقبة EBSLN
يخدم الرصد العصبي أثناء الجراحة (IONM) للفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي (EBSLN) تحديد واختبار وظيفة العصب لتجنب الإصابة أثناء جراحة الغدة الدرقية أو الغدد جارات الدرقية.
يعصب EBSLN العضلة الحلقية الدرقية. وهو حاسم لشد الأحبال الصوتية عن طريق إمالة الغضروف الدرقي للأمام.
لا تؤدي الإصابة إلى بحة الصوت الكلاسيكية كما في RLN بل إلى انخفاض القدرة على تعديل الصوت والوصول إلى الترددات العالية.
يُشكل فقدان النغمات العالية مشكلة خاصة لمحترفي الصوت مثل المغنين أو المتحدثين.
طرق الاشتقاق: بعد التحفيز الكهربائي للعصب، تُشتق إشارات EMG من M. cricothyroideus.
أ) الاشتقاق المباشر عبر قطب إبرة
- قطب داخل العضلة في M. cricothyroideus، مما ينتج حساسية عالية لكنه يتطلب وصولاً إضافيًا إلى العضلة.
ب) الاشتقاق السطحي عبر أنبوب EMG
- أقل تحديدًا لـ EBSLN
- يمكن دمجه مع مراقبة العصب لـ RLN
مسار العملية مع المراقبة:
الخطوة 1: تحديد EBSLN
- يمتد EBSLN موازيًا للشريان الدرقي العلوي ويصل إلى M. cricothyroideus.
- يحدث التحفيز قبل ربط الشريان القطبي العلوي، حيث يكون العصب معرضًا للخطر بشكل خاص هنا.
- المسار المتغير للعصب (تصنيف Cernea):
يصف تصنيف Cernea الموقع التشريحي وخطر إصابة الفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي (EBSLN) بالنسبة للشريان القطبي العلوي للغدة الدرقية.- النوع 1: مسار مرتفع → خطر إصابة أقل.
- النوع 2a/2b: قريب من الشريان القطبي العلوي → خطر أعلى.
الخطوة 2: التحفيز بالمسبار
- التحفيز بـ1 – 2 مللي أمبير
- يؤدي العصب السليم إلى انقباض M. cricothyroideus، والذي يمكن ملاحظته عن طريق:
- جس العضلة (في الجراحة المفتوحة)
- قياس إشارة EMG عبر أقطاب الاشتقاق
الخطوة 3: تفسير الإشارات
- إشارة إيجابية → العصب سليم وظيفيًا، لا يوجد خطر إضافي.
- إشارة ضعيفة أو غائبة → مؤشر على تلف محتمل أو تباين تشريحي.
الخطوة 4: الفحص بعد الاستئصال
- بعد ربط الشريان القطبي العلوي، يُجرى تحفيز متجدد.
- الإشارات المستمرة = عملية محافظة على الوظيفة.
- فقدان الإشارة = تلف عصبي محتمل → قد يلزم تدريب صوتي بعد الجراحة.
الخلاصة: يجب استخدام مراقبة EBSLN خاصة في جراحات الغدة الدرقية ذات التشريح الصعب وفي المرضى ذوي المتطلبات الصوتية العالية. فهي تساعد على تجنب مشاكل الصوت بعد الجراحة وتزيد من السلامة في الجراحة.