Neuromonitoring peropératoire en chirurgie thyroïdienne

Surveillance du NLR

Pour le neuromonitoring peropératoire (IONM) du nerf laryngé récurrent (NLR), le nerf vague ou le NLR est stimulé électriquement. Les potentiels d’action musculaire déclenchés par la stimulation sont dérivés sous forme d’électromyogramme (EMG) au niveau de la musculature intrinsèque du larynx dans la région des cordes vocales (M. vocalis) et transformés en un signal acoustique de claquement. Cela peut se faire soit par une électrode aiguille insérée dans le M. vocalis à travers le ligament cricothyroïdien, soit par des électrodes de surface placées sur le tube de ventilation. Les systèmes de dérivation actuels pour l’IONM disponibles sur le marché offrent également la possibilité d’une représentation optique du signal EMG sous forme de courbe tension-temps sur un moniteur. 

Lors des résections thyroïdiennes et parathyroïdiennes à proximité du nerf, en particulier lors de la résection totale du lobe, la visualisation visuelle du nerf reste la meilleure condition pour préserver le NLR (« gold standard »), mais l’IONM élargit la sécurité de l’opération par deux possibilités d’utilisation anatomico-fonctionnelles supplémentaires : 

• identification sûre du nerf 
• évaluation de la fonction nerveuse resp. de la fonction postopératoire des cordes vocales 

Pour pouvoir déduire du résultat de l’IONM la fonction postopératoire des cordes vocales, les conditions suivantes doivent être remplies : 

• fonctionnement correct du système de dérivation concernant la stimulation nerveuse ainsi que l’acquisition/restitution du signal
• exclusion des troubles non nerveux préexistants ou liés à l’intubation de la mobilité des cordes vocales
• standardisation stricte de l’IONM
• analyse appropriée des causes en cas de perturbations

Standardisation du monitoring électrophysiologique du récurrent

Les conditions de base d’une standardisation du monitoring du NLR comprennent : 

1. Bilan laryngé pré- et postopératoire 

La laryngoscopie pré- et postopératoire et l’IONM forment une unité diagnostique indissociable. Le bilan EMG peropératoire pré-résectionnel n’est pas interprétable sans le bilan laryngoscopique préopératoire, de même que le bilan EMG post-résectionnel ne l’est pas sans le bilan laryngoscopique postopératoire.

2. La stimulation du NLR doit être effectuée en amont de la zone potentielle de lésion du nerf ; à cet effet, la stimulation ipsilatérale du nerf vague est la plus sûre.

3. Une stimulation nerveuse suffisante nécessite une intensité de courant seuil d’au moins 0,3-0,8 mA. Les intensités optimales se situent entre 1 et 2 mA ; une amélioration supplémentaire de la réponse musculaire du M. vocalis par des intensités plus élevées n’est pas obtenue.

4. Pendant la phase de neuromonitoring, l’utilisation de curares doit être évitée, car ceux-ci altèrent la réponse musculaire du M. vocalis, ce qui peut entraîner des erreurs d’interprétation. Lors de l’intubation, seuls des curares à action brève doivent être utilisés.

5. Le système de dérivation doit fonctionner parfaitement. Cela inclut la réalisation adéquate des connexions des câbles, le positionnement correct de l’électrode neutre ainsi que des électrodes de dérivation du signal : 

• Électrodes aiguilles : Celles-ci doivent être introduites séparément pour chaque côté opéré, de manière transligamentaire dans le M. vocalis. 
• Électrodes de tube : Après le positionnement du patient intubé (reclinaison de la tête), il faut s’assurer que le ballonnet du tube se trouve sous le plan glottique et que les électrodes de dérivation du signal se trouvent au-dessus, c’est-à-dire dans le plan glottique des cordes vocales.

6. Sur le plan technique, un enregistrement EMG est nécessaire pour contrôler une conduction nerveuse correcte et l’action musculaire correspondante du M. vocalis. La seule restitution du signal sonore ne permet pas de distinguer de manière fiable entre un potentiel d’action musculaire correct et un signal artefact.

Du point de vue chirurgical, les étapes standard suivantes doivent donc être respectées afin de permettre une déclaration pronostique sur la fonction attendue des cordes vocales en postopératoire : 

• bilan laryngoscopique préopératoire
• stimulation ipsilatérale du nerf vague avec 1 - 2 mA avec enregistrement EMG
• Avant le début de la résection, visualisation et stimulations ipsilatérales répétées du NLR, éventuellement aussi du nerf vague homolatéral.
• Stimulation du nerf vague et enregistrement EMG après achèvement de toutes les mesures opératoires ipsilatérales
• bilan laryngoscopique postopératoire

Analyse des causes en cas de perte de signal peropératoire

 En cas de perte de signal peropératoire avec réponse initialement correcte, il faut y remédier. Une approche standardisée est également recommandée ici : 

1. Exclusion d’un blocage neuromusculaire lié à l’anesthésie, d’un dysfonctionnement technique, d’une dislocation des connexions des câbles ou de l’électrode neutre, d’une dislocation du tube pour les électrodes de tube ou d’une dislocation des électrodes aiguilles 

2. Stimulation du NLR juste avant son entrée dans le larynx et à distance de l’entrée, ainsi que stimulation du nerf vague homolatéral ; éventuellement aussi palpation de la paroi laryngée dorsale pour vérifier une réponse à la stimulation (tressautement musculaire = laryngeal twitch, considéré comme un signe positif d’action musculaire du M. vocalis). Selon le lieu de stimulation et la réponse, les conclusions suivantes s’appliquent : 

• Le tressautement musculaire de la paroi postérieure du larynx indique une erreur de dérivation de la réponse à la stimulation, par exemple dislocation du tube pour les électrodes de tube, dislocation de l’aiguille pour les électrodes aiguilles.
   
• Un tressautement musculaire positif et/ou un EMG correct lors de la stimulation du NLR au point d’entrée dans le larynx, mais une absence de réponse lors de la stimulation du NLR à distance de l’entrée ou sur le nerf vague signifie avec une forte probabilité une perte réelle de fonction du NLR homolatéral ; par un « mapping », le lieu de la lésion nerveuse peut généralement être localisé de manière ponctuelle. 
   
• L’absence de tressautement musculaire et de réponse EMG indépendamment du lieu de stimulation (NLR ou nerf vague) signifie, après exclusion des causes mentionnées au point 1), une lésion nerveuse diffuse ou une paralysie récurrentielle postopératoire au moins transitoire. 
  Dans les formes de perte de signal expliquées en b) et c), une paralysie récurrentielle transitoire survient dans 40 - 70 % des cas et une paralysie permanente dans 10 - 20 % des cas.
   
• En cas de doute concernant la technique de l’appareil ou la position des électrodes aiguilles ou du tube, la stimulation du nerf vague controlatéral peut apporter de la clarté : si la stimulation du nerf vague/NLR controlatéral était initialement et lors de ce contrôle normale, une défaillance de l’appareil est exclue et il faut supposer une altération de la fonction nerveuse du côté opposé. 

Conclusion : Si l’IONM a été correctement réalisé et a donné une réponse de signal parfaite à la fin de l’opération, une paralysie récurrentielle postopératoire est extrêmement rare. En cas de perte de signal peropératoire non due à une erreur de l’appareil ou de l’utilisateur, il faut compter dans 1/3 des cas avec une paralysie récurrentielle transitoire et dans 1/10 des cas avec une paralysie permanente. 

La directive AWMF « Traitement chirurgical des affections bénignes de la thyroïde » de décembre 2021 exige :

« La dissection préservant le nerf, c’est-à-dire non squelettisante et préservant la vascularisation nerveuse, du nerf laryngé récurrent réduit le risque de lésion et doit être réalisée en principe tant lors des interventions primaires que lors des réinterventions. Le trajet anatomique visualisé du nerf doit être documenté avant et après la résection. Exceptionnellement, la visualisation peut être omise si le plan de résection se trouve à une distance sûre en avant de la lame latérale limitante par rapport au trajet du nerf. La non-visualisation du nerf laryngé récurrent doit être documentée avec justification. » 

Le neuromonitoring peropératoire (IONM) ne remplace pas le gold standard de la visualisation visuelle du nerf, mais est utilisé en complément. La méthode peut confirmer de manière sûre l’identité du nerf laryngé récurrent et rendre très probable son fonctionnement en cas de signal de conduction intact, la stimulation via le nerf vague après résection étant nécessaire pour couvrir l’ensemble du trajet nerveux. Pour des raisons juridiques, il est recommandé de stocker la dérivation des électromyogrammes, sous forme papier ou électronique. L’utilisation de l’IONM permet, en cas d’opération bilatérale planifiée et de perte de signal du premier côté, de réévaluer la stratégie (par ex. intervention en deux temps, permettant de réduire le risque de paralysie récurrentielle bilatérale). 

Monitoring de l’EBSLN

Le neuromonitoring peropératoire (IONM) du rameau externe du nerf laryngé supérieur (EBSLN) sert à l’identification et au test fonctionnel du nerf afin d’éviter une lésion pendant l’opération thyroïdienne ou parathyroïdienne.

L’EBSLN innerve le muscle cricothyroïdien. Il est essentiel pour la tension des cordes vocales en inclinant le cartilage thyroïde vers l’avant.

Une lésion ne provoque pas d’enrouement classique comme dans le cas du NLR, mais une capacité réduite à moduler la voix et à atteindre les hautes fréquences.
La perte des aigus est particulièrement problématique pour les professionnels de la voix comme les chanteurs ou les orateurs.

Méthodes de dérivation : Après stimulation électrique du nerf, les signaux EMG sont dérivés du muscle cricothyroïdien.

A) Dérivation directe par électrode aiguille

• Électrode intramusculaire dans le muscle cricothyroïdien, offrant une haute sensibilité mais nécessitant un accès supplémentaire au muscle.

B) Dérivation de surface via tube EMG

• moins spécifique pour l’EBSLN
• Peut être combiné avec le monitoring nerveux du NLR

Déroulement opératoire avec monitoring :

Étape 1 : Identification de l’EBSLN

• L’EBSLN chemine parallèlement à l’artère thyroïdienne supérieure et se dirige vers le muscle cricothyroïdien.
• La stimulation est effectuée avant la ligature de l’artère polaire supérieure, car le nerf y est particulièrement vulnérable.
• Trajet variable du nerf (classification de Cernea) :
  La classification de Cernea décrit la position anatomique et le risque de lésion du rameau externe du nerf laryngé supérieur (EBSLN) par rapport à l’artère polaire supérieure de la thyroïde.
  • Type 1 : Trajet haut → risque de lésion moindre.
  • Type 2a/2b : Proche de l’artère polaire supérieure → risque plus élevé.

Étape 2 : Stimulation avec la sonde

• Stimulation avec 1 – 2 mA
• Un nerf intact provoque la contraction du muscle cricothyroïdien, ce qui se manifeste par :
  • Palpation du muscle (en chirurgie ouverte)
  • Mesure d’un signal EMG via les électrodes de dérivation
    .

Étape 3 : Interprétation des signaux

• Signal positif → Le nerf est fonctionnellement intact, pas de danger supplémentaire.
• Signal faible ou absent → Indice de lésion possible ou variante anatomique.

Étape 4 : Contrôle après résection

• Après la ligature de l’artère polaire supérieure, une nouvelle stimulation est effectuée.
• Signaux persistants = opération préservant la fonction.
• Perte de signal = lésion nerveuse potentielle → un entraînement vocal postopératoire pourrait être nécessaire.

Conclusion : Le monitoring de l’EBSLN devrait être utilisé en particulier lors des opérations thyroïdiennes avec anatomie difficile et chez les patients ayant des exigences vocales élevées. Il aide à éviter les problèmes vocaux postopératoires et à accroître la sécurité en chirurgie.