1.1 جراحة الغدة الدرقية: تحوّل النموذج في الاستراتيجية الجراحية وتغيّر أسلوب الاستئصال خلال الثلاثين عاماً الماضية
شهدت استراتيجية العمل الجراحي في جراحة الغدة الدرقية تحولاً كبيراً خلال الثلاثين عاماً الماضية. ويعود ذلك إلى فهم غُدّي (endocrine) جديد لمختلف أشكال أمراض الغدة الدرقية، وإلى التقدم في التشخيص المورفولوجي والوظيفي والمناعي، وكذلك إلى تطوير التقنية الجراحية، وهو ما أدى إلى خفض المضاعفات النموذجية للعملية (28).
في حالة الدُّراق (struma) الحميد، ظل الاستئصال شبه الكلي لفترة طويلة يُعتبر الإجراء المعياري، حيث يُترك جزء متبقٍ من نسيج الغدة الدرقية بحجم «السلامية الطرفية للإبهام» في مكانه (in situ). ولم يكن يُعتبر ضرورياً إظهار العصب الحنجري بدقة والغدد جارات الدرقية، إذ إن خط الاستئصال كان يقع على مسافة آمنة من البُنى المذكورة. وكان يُعتقد أنه يمكن بذلك تجنّب مضاعفات مثل شلل العصب الحنجري الراجع وقصور جارات الدرقية بعد العملية إلى حد كبير.
غير أن حالات الاستئصال شبه الكلي تنطوي على معدلات نُكس مرتفعة تصل إلى 40 %، مما جعل الحاجة إلى استئصال أكثر جذرية أمراً بديهياً، وهو ما أدى حتماً إلى تطوير تقنيات جراحية حديثة تتضمن إظهار العصب الحنجري والغدد جارات الدرقية، لتجنّب معدل مرتفع من المضاعفات الخطيرة (1، 3).
إلى جانب إتقان تقنية تشريح العصب، علّم أيضاً التشخيص المُحسّن لأمراض الغدة الدرقية أن الشفاء النهائي للمرض كثيراً ما يتطلب استئصال الغدة الدرقية (شبه) الكامل. ففي الدُّراق العُقيدي متعدد العُقد، تكون الغدة الدرقية غالباً متغيرة عُقيدياً بالكامل، بحيث لا يمكن ترك نسيج سليم في مكانه (in situ). وكذلك في دُراق غريفز (Basedow)، يخضع نسيج الغدة الدرقية بأكمله لتحفيز متزايد، بحيث يؤدي النسيج المتروك غالباً إلى فرط نشاط جديد.
وفي سرطان الغدة الدرقية، سرعان ما أصبح الاستئصال الكامل هو الإجراء المعياري، مما استلزم بذاته تشريحاً دقيقاً للعصب الحنجري والغدد جارات الدرقية، وهو ما يُنفَّذ غالباً بالتقنية الجراحية المجهرية.
يُظهر هذا الاتجاه نحو أشكال استئصال أكثر جذرية دراله (Dralle) من المستشفى الجامعي في هاله على نهر الزاله، حيث ارتفعت في مستشفاه نسبة استئصالات الفص الكاملة في الدُّراق الحميد من 20 إلى 70 % خلال 13 عاماً اعتباراً من منتصف تسعينيات القرن الماضي (20).
وكانت النتيجة المباشرة للعمليات الأولية المتزايدة الجذرية هي تراجع عدد عمليات النُّكس، وهو ما يمكن اعتباره تأكيداً على هذا التحول في النموذج (paradigm).
1.2 المراقبة العصبية أثناء العملية (IONM)
تُعدّ المراقبة العصبية أثناء العملية (intraoperative Neuromonitoring) في جراحة الغدة الدرقية أداة موثوقة للكشف عن العصب الحنجري الراجع (NLR). وعند إجرائها بشكل صحيح، يُظهر اختبار وظيفة العصب أثناء العملية توافقاً جيداً مع وظيفة الحبال الصوتية التي يتم التحقق منها بعد العملية بواسطة تنظير الحنجرة. تتراوح القيمة التنبؤية السلبية (تحفيز عصبي غير ملحوظ = عدم وجود شلل في العصب الراجع) بين 92 و100 %، بينما تتراوح القيمة التنبؤية الإيجابية (التنبؤ بشلل العصب الراجع) بين 35 و92 %. تزيد المراقبة العصبية من معدل تحديد العصب والحفاظ عليه، وبذلك تتيح الجذرية المطلوبة (الاستئصال الكامل بدلاً من شبه الكامل)، وتحسّن أمان التشريح في المواقف الصعبة (السرطان، الانتكاس)، وتسمح بإجراء جراحة متوافقة مع الإرشادات.
منذ إدخال المراقبة العصبية أثناء العملية، تراجع معدل حدوث شلل العصب الراجع في جراحة الغدة الدرقية. غير أنه لم يُلاحظ تحسّن قائم على الأدلة إلا في عمليات إعادة الجراحة، حيث انخفض معدل شلل العصب الراجع الدائم خلال السنوات الـ 15 الماضية من 6.6 إلى 2.2 %. أما في العمليات الأولية، فقد أصبح معدل المضاعفات المتعلق بإصابة العصب الراجع منخفضاً جداً في حد ذاته بفضل الإظهار المتّسق للعصب الحنجري الراجع (NLR).
المراجع: 3، 4، 12، 21، 29، 30، 47
1.3 جراحة الغدة الدرقية في العيادة النهارية
في عصر تقصير مدة الإقامة بعد العملية، توجد أيضاً في جراحة الغدة الدرقية توجهات لإجراء العمليات في إطار العيادة النهارية. وفيما يتعلق بالمضاعفة النموذجية لهذا التدخل، وهي «النزف الثانوي»، فإن المعطيات المتوفرة تعارض إجراء «جراحة اليوم الواحد» (one-day-surgery).
تحدث معظم حالات النزف الثانوي خلال الساعات الـ 6 الأولى بعد التدخل. يفيد Burkey (5) بأن 19 % من المرضى ظهرت لديهم العلامات الأولى للنزف الثانوي بعد 24 ساعة فقط، ويصف Sonner (44) في دراسة استباقية أن 54 % من جميع المرضى في جراحة الغدة الدرقية والغدد جارات الدرقية يعانون من الغثيان والقيء لأكثر من 24 ساعة بعد العملية، ويكونون خلال هذه المرحلة معرّضين لخطر متزايد للنزف الثانوي. ويؤكد كل من Marohn (39) وMcHenry (40) أيضاً على الحاجة إلى مراجعات جراحية بسبب النزف الثانوي بعد تجاوز حد الـ 24 ساعة. ويلاحظ Clark (13) أنه بعد عمليات استئصال الغدة الدرقية يمكن أن يحدث نحو 25 % من حالات النزف الثانوي حتى 24 ساعة وبعدها من التدخل. وتُظهر بيانات Dralle (22) أن 20 % من حالات النزف الثانوي تحدث بعد أكثر من 24 ساعة من العملية.
استناداً إلى المعطيات المتوفرة، فإن «جراحة اليوم الواحد» (one-day-surgery) في جراحة الغدة الدرقية غير آمنة وغير موصى بها.