الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال نصف الغدة الدرقية (Hemithyreoidektomie)

• تُعد العمليات الموضِّحة للطبيعة الورمية في الأورام ذات السلوك غير المؤكد للغدة الدرقية، في صورة استئصال فص (Lobektomie)، الاستطباب "الرئيسي" في عمليات الغدة الدرقية، وهو يسبق بكثير الجراحة الموجّهة بالأعراض للسلعة العقيدية، والعمليات في حالات فرط نشاط الغدة الدرقية أو في الخباثة المؤكدة. عدد العمليات بسبب العقيدات المشتبه في خباثتها مرتفع بينما معدل اكتشاف الخباثة منخفض.
• حتى الآن تسري التوصية بأن العقيدات المشتبه في خباثتها التي يبلغ حجمها 1 سم فأكثر ينبغي علاجها جراحياً.
• وبما أن عملية الإتمام بعد الاستئصال الجزئي ترتبط بمعدل مضاعفات مرتفع، فإنه يُطلب مبدئياً إجراء استئصال نصف الغدة الدرقية (Hemithyreoidektomie) لتوضيح العقيدات المشتبه فيها.
  
  
  • العقيدات ذات الخصائص التصويرية بالموجات فوق الصوتية الدالة على خطر خباثة أعلى (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] الفئة 4-5) LINK TIRADS
  • عند وجود نتيجة إيجابية أو مشتبهة من خزعة الإبرة الدقيقة مع ورم جُريبي (follikuläre Neoplasie) أو اشتباه في الخباثة في الفحص الخلوي (اعتباراً من مرحلة Bethesda 3/4) LINK تصنيف Bethesda
  • عقيدة غير واضحة بعد تشعيع منطقة الرقبة أو التعرّض للإشعاع
  • NIFTP (Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features) = ورم جُريبي غير غازٍ ومحفظ ذو خصائص نووية حليمية للـ PTC، إمكانية خباثة ضئيلة جداً (ورم حدّي Borderline)، يكفي استئصال الفص، ولا حاجة للعلاج باليود المشع
    
• استقلالية أحادية البؤرة كبيرة

سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة تُعالَج تحت ظروف معينة بشكل كافٍ عن طريق استئصال نصف الغدة الدرقية:

• سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC) (pT1a) (قطر الورم 10 مم أو أقل) الذي كان يُسمّى حتى عام 2022 السرطان الحليمي المجهري، (pT1b) (ورم > 1 سم حتى ≤ 2 سم) بدون عوامل خطورة
  
  ملاحظات: في حالات مبرّرة يمكن أن يمثّل استئصال نصف الغدة الدرقية للجهة المصابة استراتيجية علاجية في الـ PTC، ما دامت لا توجد عوامل خطورة. ويكون استئصال الغدة الدرقية بالكامل في السرطان الحليمي المجهري ضرورياً أو مجدياً عند وجود خطر مرتفع لبيولوجيا ورمية متعددة البؤر أو عدوانية أو منتشرة، أو عندما يُستهدف تتبّع كامل (مثلاً عبر الثيروغلوبولين Thyreoglobulin) أو علاج باليود المشع.
  
  
  • عوامل الخطورة في الـ PTC:
    • طفرة BRAF-V600E
    • ارتفاع مؤشر التكاثر (مؤشر Ki-67 > 5%)
    • الغزو الوعائي (Angioinvasion)
    • الحجم > 2 سم
    • اختراق المحفظة
    • تعدد البؤر أو أورام ثنائية الجانب
    • الامتداد خارج الغدة الدرقية
    • الأنماط الفرعية العدوانية للـ PTC (النمط ذو الخلايا الكبيرة، النمط المتصلب المنتشر، نمط الخلايا العمودية Kolumnarzell، ونمط Hobnail).
    • القرب من البنى الحرجة (الرغامى، العصب الحنجري الراجع N. recurrens)
    • متلازمة الاستعداد الورمي
    • وجود سوابق عائلية
    • الاشتباه في/إثبات وجود نقائل لمفية و/أو نقائل بعيدة (N1 و/أو M1)
    • التعرّض للإشعاع
      
      Active Surveillance
      
      إذا تم تشخيص سرطان حليمي مجهري منفرد، والذي يُسمّى الآن PTC pT1a، خلافاً للتوصيات عن طريق الخزعة، ولم تكن هناك عوامل خطورة، فقد تمثّل استراتيجية المراقبة عند عمر > 30 عاماً بديلاً عن استئصال الفص.
      وهذه الاستراتيجية آمنة ومبنية على الأدلة، ولا سيّما من خلال دراسات من اليابان والولايات المتحدة، أثبتت أن الكثير من هذه الأورام الصغيرة لا تنمو أبداً بشكل ذي أهمية سريرية ولا تنتشر.
      ومع ذلك ينبغي إعلام المريض بخطر إجراء استئصال موسّع قد يكون ضرورياً لاحقاً (مثلاً استئصال الغدة الدرقية بالكامل بدلاً من استئصال نصف الغدة، وربما بالإضافة إلى استئصال العقد اللمفية) عند تقدّم الورم، وكذلك بنوع وحجم ومدة المتابعة المنظّمة اللازمة. علاوة على ذلك ينبغي إجراء توعية حول العلاج الجراحي الراسخ (استئصال نصف الغدة الدرقية). ويجب أن تكون التوصية بالعلاج المحافظ مدعومة من مجلس أورام متعدد التخصصات، ومثبتة كتابياً، ومشروحة للمريض.
      
      ملاحظة: العقيدات الدرقية أحادية البؤرة والمعزولة < 1 سم بدون عوامل خطورة لا ينبغي، وفقاً للإرشادات، أخذ خزعة بالإبرة الدقيقة منها، وهي لا تمثّل عادةً استطباباً للجراحة. تُراقَب مثل هذه العقيدة وفقاً لتصنيفها TIRADS اعتباراً من المرحلة 3. وبذلك فعلياً لا تُشخّص سرطانات الـ PTC الصغيرة.
      
• السرطان الجُريبي (FTC) منخفض الخطورة
  • محدود التوغل (غزو محفظي محدود ± غزو وعائي طفيف (< 4 أوعية)
  • غياب النقائل البعيدة (M0)
  • غياب الامتداد خارج الدرقية، الورم بالكامل داخل الدرقية
  • الحجم < 4 سم
  • وحيد البؤرة
  • غياب النقائل اللمفاوية (N0)
  • عدم وجود عبء عائلي أو متلازمات MEN
    
    ملاحظة: نظرًا لأن السرطان الجريبي للغدة الدرقية لا يمكن عادةً تقييمه بشكل كافٍ في المقطع المجمد من حيث مدى غزو محفظة الورم والأوعية، فإن استئصال الغدة الدرقية الكامل، طالما تحققت المعايير الأخرى المذكورة أعلاه، لا يمثل التدخل الأولي. عند التشخيص النسيجي لغزو محفظي منتشر أو غزو وعائي > 3 أوعية، ينبغي إجراء استئصال درقي مُكمِّل على مرحلتين مع علاج بـ 131I بعد العملية.
    
• السرطان غير المتمايز (الكشمي) (UTC) المحصور في الغدة الدرقية
  • عند الإصابة أحادية الجانب (T4a N0/1 M0/1) بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المساعد
    
• سرطان النخاع الدرقي (MTC) المتفرق وحيد البؤرة
  • دون تجاوز محفظة الغدة الدرقية أو بتجاوز طفيف لها، مع غياب أو ضآلة التليف الغرواني (Desmoplasie) وعدم وجود اشتباه سريري بورم إضافي ومستوى الكالسيتونين القاعدي طبيعي.
    ملاحظة: يتحدد بالمقطع المجمد أثناء العملية ما إذا كان الاستئصال المحدود مناسبًا. يجب تأكيد الاستئصال R0 وتقدير خطر حدوث نقائل.
    المعايير الحاسمة لخطر النقائل هي إثبات اختراق محفظة الغدة الدرقية ووجود تفاعل سدوي تليفي (Desmoplasie، القيمة الفاصلة عند 10%). ترتبط درجة التليف الغرواني للورم الأولي ارتباطًا وثيقًا بالنقائل اللمفاوية.
    LINK تصنيف TNM

• فرط نشاط الغدة الدرقية الظاهر (Manifeste Hyperthyreose): قبل العمليات الاختيارية على الغدة الدرقية يجب أن يكون المريض في حالة اعتدال درقي (euthyreot) لتقليل خطر حدوث النوبة السُمّية الدرقية (thyreotoxische Krise) إلى أدنى حد. LINK فرط نشاط الغدة الدرقية
• تقييم المخاطر القلبية الرئوية
• عدم القدرة العامة على تحمل التخدير
• اضطراب تخثر الدم أو تناول مضادات التخثر

توصي الإرشادات السريرية بإجراء تحليل فردي للفائدة مقابل الخطورة قبل العمليات الاختيارية: إذا كان خطر النزف الجراحي يفوق بوضوح الفائدة القلبية الوعائية المحتملة، فينبغي إيقاف العلاج بحمض الأسيتيل ساليسيليك (ASS).
في حالات التمييع الدموي عالي الدرجة مثل مضادات مستقبلات P2Y₁₂-ADP (مثل Clopidogrel) أو مضادات التخثر الفموية الجديدة NOAKs (مثل Xarelto) أو مضادات فيتامين K (مثل Falithrom أو Marcumar)، ينبغي وضع مفهوم علاجي في إطار استشارة متعددة التخصصات بشأن دواعي مضادات التخثر، وإمكانية الجسر (Bridging) بالهيبارين، وخطر النزف الجراحي.

• إن السلعة العقيدية اللاعرضية والعقيدة قليلة الالتقاط تصويرياً بالومضان ("الباردة") دون اشتباه بالخباثة ليست من دواعي الجراحة.

القصة المرضية (Anamnese)

• الأعراض الموضعية لتضخم الغدة الدرقية ونمو العقيدات (شعور بالضغط أو بوجود كتلة في الرقبة، صعوبة البلع وضيق النفس، لا سيما عند بذل الجهد)
• تغيرات الصوت/البحّة، شلل العصب الراجع (Rekurrensparese)
• أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyreose)
• الأدوية (المستحضرات المحتوية على اليود، مضادات الدرقية)
• القصة العائلية
• التعرض السابق للإشعاع في منطقة الرقبة: يُعدّ التعرض للإشعاعات المؤيّنة عاملاً مسبباً مؤكداً لنشوء السرطان الدرقي المتمايز، ولذلك ينبغي سؤال المرضى المصابين بعقيدات درقية بشكل مقصود عن التعرض السابق للإشعاع في منطقة الرأس والرقبة.
• مشاكل سابقة في الفقرات الرقبية (HWS) (فرط بسط الرأس أثناء وضعية المريض!)

الفحص السريري

• الجس (الحجم، قوام فصوص الغدة الدرقية، العقيدات، الانزلاق مع البلع، العقد اللمفية القابلة للجس)

فحص وظيفة الحبال الصوتية

• لا غنى عن إجراء تنظير الحنجرة (Laryngoskopie) من قبل اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة قبل الجراحة لتقييم حركة الحبال الصوتية.
• إذ يمكنه الكشف عن أذية سابقة في العصب الراجع (N. recurrens) موجودة قبل الجراحة، مثلاً بعد تدخل سابق أو في حالات الأورام الخبيثة.
• وهو يتيح تكتيكاً جراحياً مكيَّفاً مع الوضع.
• وهو أساس ضمان الجودة في المرحلة المحيطة بالجراحة
• يمثّل تنظير الحنجرة قبل الجراحة وبعدها والمراقبة العصبية أثناء الجراحة (Neuromonitoring) أساس ضمان الجودة في المرحلة المحيطة بالجراحة، وهي وحدة تشخيصية غير قابلة للفصل. لا يمكن الاستفادة من المراقبة العصبية دون معرفة الوظيفة السريرية للحنجرة! LINK IONM

الفحوص المخبرية

• المعايير المخبرية المعتادة قبل الجراحة حسب المرض الأساسي، التخثر، الكالسيوم، PTH
• TSH، هرمونات الغدة الدرقية: fT3، fT4
  أهم معيار مخبري (in-vitro) هو الـ TSH، الذي يدل تغيره المرضي على اضطراب وظيفي مزمن في الغدة الدرقية: فانخفاض التركيز يثير الاشتباه بفرط نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyreose)، وارتفاعه بقصور الغدة الدرقية (Hypothyreose). وفي هذه الحالات يكون تحديد هرمونات الغدة الدرقية إضافياً (fT3 وfT4) ضرورياً بشكل إلزامي، أما عند وجود TSH ضمن الحدود الطبيعية وحالة سواء درقي سريري فيمكن الاستغناء عنه.
• الأجسام المضادة الدرقية لتشخيص اعتلال الغدة الدرقية المناعي والتهاب الغدة الدرقية (Thyreoiditis)
  
  
  • ينبغي تحديد الأجسام المضادة لمستقبل الـ TSH (TRAK) عندما يتعذر التمييز الواضح بين داء غريفز (M. Basedow) وفرط نشاط الغدة الدرقية غير المناعي استناداً إلى الفحص السريري والفحوص التصويرية.
  • تُحدَّد الأجسام المضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية (anti-TPO) عند الاشتباه بمرض مناعي ذاتي في الغدة الدرقية؛ وهي مرتفعة لدى 95 % من مرضى التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو (التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي) ولدى 70 % من مرضى داء غريفز (M. Basedow).
  • الأجسام المضادة للثيروغلوبولين (anti-TG) أقل نوعية، وتُحدَّد بشكل تكميلي عند الاشتباه بالتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، خصوصاً عندما تكون الـ anti-TPO سلبية
    
• تحديد قيمة الكالسيتونين القاعدية
  
  الكالسيتونين (Ctn) هو مؤشر ورمي عالي النوعية للسرطان الدرقي اللبّي (MTC). توصي الإرشادات الناطقة بالألمانية بتحديده مرة واحدة قبل كل عملية على الغدة الدرقية، بهدف اكتشاف تغيرات الخلايا C في مراحلها المبكرة. ويسمح مقدار قيمة الكالسيتونين القاعدية باستنتاج مرحلة المرض ويساعد في تخطيط مدى الاستئصال.
  اعتباراً من قيمة حدّية ≥ 30 pg/ml من Ctn للنساء و≥ 60 pg/ml للرجال، يكون وجود MTC محتملاً بدرجة كافية لتبرير خطوات علاجية إضافية. لم يعد يُوصى باختبار تحفيز الكالسيتونين (Ctn-Stimulationstest) لأنه لا يحسّن التنبؤ بوجود MTC.
  أما مستويات الكالسيتونين المرتفعة بشكل طفيف في المنطقة الرمادية فتتطلب مراقبة كل 3 أشهر. وينبغي توضيح مستويات الكالسيتونين المتزايدة جراحياً بعد استبعاد العوامل المؤثرة الأخرى.
  ملاحظة: قد يؤدي التدخين ومثبطات مضخة البروتون والقصور الكلوي وتناول الكحول المزمن إلى ارتفاع طفيف إلى متوسط في قيم الكالسيتونين (يُجرى الفحص عند الاقتضاء في حالة الامتناع).
  
• 25 % من هذه الأورام عائلية، مثل الورم القائد في متلازمة MEN 2a. لذلك يُنصح دائماً عند الاشتباه بـ MTC بإجراء تقييم وراثي جزيئي (تحليل طفرة الجين الورمي الأولي RET).

التخطيط بالأمواج فوق الصوتية (Sonographie) مع تصنيف TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

يكتسب التصوير بالأمواج فوق الصوتية للرقبة قبل الجراحة أهمية كبيرة في تخطيط العملية. وهو يمثّل الطريقة الأساسية لتقييم مورفولوجيا الغدة الدرقية.

من خلال توحيد معايير توصيف عقيدات الغدة الدرقية يتم تقييم طبيعتها الحميدة أو الخبيثة، أي تصنيف خطورة العقيدة، وهو ما تقتضيه الإرشادات أيضاً.

تُوصف النتائج العقيدية في الغدة الدرقية بالتفصيل مع توثيق المعايير التالية:

• الحجم (ذكر القطر في المستويات الثلاثة جميعها)
• صدى الصوت (منخفض الصدى، سوي الصدى، عالي الصدى، عديم الصدى، ومختلط الصدى)
• المكونات الكيسية
• التكلسات الدقيقة أو الكبيرة
• وجود هالة محيطية منخفضة الصدى (علامة الهالة Halo)
• حدود العقيدة (واضحة مقابل غير واضحة)
• الشكل (غير متناظر، «أطول من عرضه»)
• التوعية الدموية (Vaskularisation)

ترتبط المعايير التالية بالتصوير فوق الصوتي باحتمالية مرتفعة بوضوح للخباثة:

• انخفاض الصدى
• حدود غير واضحة
• شكل غير بيضوي
• شكل «أطول من عرضه» (Taller-than-wide): العقيدة في المقطع المحوري ممتدة في العمق أكثر منها في العرض.
• وجود تكلس دقيق (Mikrokalk)

LINK TIRADS

ملاحظة: يمكن عبر التصوير فوق الصوتي أيضاً تقدير العلاقة بالبنى المجاورة وحالة العقد اللمفية واحتمال الامتداد خلف القص (retrosternal).

التصوير الومضاني للغدة الدرقية (Szintigraphie)

يمتلك التصوير الومضاني باستخدام المقتفي 99m-تكنيشيوم بيرتكنيتات (Tc-99m) حداً تمييزياً يبلغ نحو 1cm للآفات التي تكون إما أكثر أو مساوية أو أقل التقاطاً للنسيج المحيط، وبالتالي توصف ومضانياً بأنها دافئة/ساخنة (مع تثبيط النسيج المحيط في الوقت نفسه) أو غير متمايزة (indifferent) أو باردة.

ملاحظات:

• يُعدّ التصوير الومضاني (Szintigramm) إلى جانب التصوير بالموجات فوق الصوتية (Sonographie) من الطرق الأساسية لفحص عُقيدات الغدة الدرقية.
• يمكن الكشف عن المناطق ذاتية الوظيفة (Autonome Areale)، التي لم تعد خاضعة للتنظيم عن طريق TSH، من خلال التصوير الومضاني الكابح (Suppressions-Szintigraphie) (عبر إعطاء الثيروكسين فمويًا).
• قد توجد عُقيدات ذاتية الوظيفة حتى مع قيمة TSH ضمن المجال الطبيعي. وينبغي عدم بزل هذه العُقيدات.
• العُقيدات الباردة المثبتة ومضانيًا، والتي تكون عديمة الصدى (echoleer) في التصوير بالموجات فوق الصوتية، تُطابق الكيسات وتُصنَّف على أنها حميدة.
• العُقيدات الباردة غير عديمة الصدى تستلزم مزيدًا من التوضيح التشخيصي

التشخيص الاختياري قبل العملية

التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب دون تباين

• في حالة السلعة خلف القص (retrosternale Struma)، لتقدير مدى الجزء الواقع خلف القص، مما يسهّل التخطيط قبل العملية لمسار جراحي عبر الصدر قد يكون ضروريًا (بضع القص/Sternotomie).
• في حالة ظواهر انضغاط موضعية واضحة
• في حالة النمو المتجاوز لحدود العضو

ملاحظة 1: في التقييم الأولي لعُقيدات الغدة الدرقية، ليس لهذين الفحصين أي أهمية.

ملاحظة 2: في سرطان الغدة الدرقية المتمايز (DTC) يُفضَّل إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) لتجنب التعرض لمادة التباين.

للتصوير المقطعي المحوسب عيب يتمثل في وجوب الاستغناء مبدئيًا عن التباين بمادة التباين، وذلك من جهة بسبب خطر فرط نشاط الدرقية المُحدَث باليود، ومن جهة أخرى لتجنب التلوث باليود بالنظر إلى العلاج باليود المشع. فبعد الإمداد الخارجي باليود تظل مستقبلات اليود مسدودة لفترة زمنية أطول، مما يجعل العلاج باليود المشع والتصوير الومضاني للغدة الدرقية مستحيلين.

PET-CT

• التصوير الجزيئي لتحديد المرحلة على مستوى الجسم كله في الأورام المتقدمة لتشخيص النكس والنقائل باستخدام واسمات وظيفية مثل الدوبامين (18F-DOPA) في MTC والفلور ديوكسي غلوكوز (18F-FDG) في PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma)، الذي غالبًا لا يخزّن اليود المشع.

التصوير الومضاني باستخدام ⁹⁹ᵐTc-MIBI مع مؤشر الغسل (Washout-Index) كإجراء شبه كمي

لتقييم طبيعة عُقيدات الغدة الدرقية (حميدة/خبيثة) يُستخدم التصوير الومضاني بالسستاميبي (Sestamibi-Szintigraphie) سريريًا خارج دواعي الاستعمال المصرح بها (off-label). ويجب إعلام المريض بالاستخدام خارج دواعي الاستعمال المصرح بها. وينبغي استخدام التصوير الومضاني بـ MIBI فقط في العُقيدات ناقصة الوظيفة ومضانيًا بحجم يبدأ من 1 سم وذات مورفولوجيا صوتية مشبوهة (TIRADS 4 و5) ومع إثبات ورم جريبي (Bethesda 3/4).

يمكن استخدام التصوير بـ ⁹⁹ᵐTc-MIBI خصوصًا عندما يكون بزل الإبرة الدقيقة (Feinnadelpunktion) مستطبًا لكنه غير ممكن أو بقي دون نتيجة ذات دلالة.

القيمة التنبؤية السلبية جيدة في حالة الغسل السريع، وتكون فحوص المتابعة ضرورية.

علم الخلايا بالبزل/بزل الإبرة الدقيقة

استنادًا إلى معايير سريرية وصوتية وومضانية، تُحدَّد العُقيدات ذات الخطورة، ثم يُجرى لها مزيد من التوضيح عن طريق بزل الإبرة الدقيقة. ولأن تغيرات الغدة الدرقية متعددة العُقيدات شائعة في ألمانيا، يُستحسن حصر ضرورة البزل في مناطق العُقيدات غير ذاتية الوظيفة التي يزيد حجمها عن 1 سم — تبعًا للسمات الصوتية.
يخدم بزل الإبرة الدقيقة (FNP) لعُقيدة درقية مشبوهة تقدير خطر الخباثة. وهو مستطب على وجه الخصوص عند التفكير في علاج غير جراحي للآفة.

قد ينشأ استطباب لبزل عُقيدات الغدة الدرقية في الحالات التالية:

• المرضى الذين تظهر لديهم علامات سريرية لسرطان الغدة الدرقية، عندما يكون التشخيص الخلوي ذا أهمية في تخطيط العملية.
• العُقيدات حسب الحجم بدءًا من تصنيف EU-TIRADS الفئة 3: الفئة 3 (> 2 سم)، الفئة 4 (> 1.5 سم)، الفئة 5 (> 1 سم)
• العُقيدات بأي حجم مع نمو خارج المحفظة أو عُقد لمفية عنقية غير واضحة (هنا ينبغي عند الاقتضاء بزل العُقدة اللمفية أيضًا)
• العُقيدات بأي حجم لدى المرضى الذين لديهم سابقة تشعيع في منطقة الرقبة دون إثبات ذاتية الوظيفة
• العُقيدات لدى أقارب الدرجة الأولى لمريض مصاب بسرطان الغدة الدرقية الحليمي

ملاحظات:

• لا ينبغي إجراء بزل الإبرة الدقيقة (FNP) عند الاشتباه في MTC، لأن تحديد الكالسيتونين (Ctn) أفضل من علم الخلايا. كما أنه قد يعيق تقييم التفاعل اللحمي المُوَلِّد للألياف (desmoplastische Stromareaktion)، وينبغي الامتناع عنه في هذه الحالة، خاصةً في الآفات البؤرية الصغيرة.
• ينبغي الامتناع صراحةً عن البزل في العُقيدات التي تُطابق ومضانيًا مناطق ذاتية الوظيفة البؤرية (fokale Autonomien)، وكذلك في العُقيدات التي لا تُظهر أي معايير صوتية مشبوهة للخباثة.
• يمكن تشخيص كثير من كيانات الأورام خلويًا بدقة عالية. أما الورم الجريبي فيحتاج إلى توضيح نسيجي.
• يكون استطباب العملية قائمًا على أساس علم الخلايا في حالة الورم الجريبي، أو إثبات طفرات نوعية، أو أي إشارة أو إثبات آخر للخباثة.
• عند إثبات نتائج حميدة في بزل الإبرة الدقيقة (FNP) يمكن تجنب العمليات غير الضرورية. وعند إثبات خلايا خبيثة تتأثر استراتيجية العملية جوهريًا بنتيجة الـ FNP (استئصال نصفي مقابل استئصال كامل للغدة الدرقية، ومدى تشريح العُقد اللمفية).
• في الأورام الجريبية المُحفظة لا يمكن التمييز بين الورم الغُدّي الجريبي والسرطان بواسطة بزل الإبرة الدقيقة (FNP).
• كذلك لا يمكن بواسطة FNP التمييز بين NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) وسرطان الغدة الدرقية الحليمي.
  ملاحظة: أُدخل هذا الكيان في عام 2016 من قِبل Nikiforov وزملائه: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. وبذلك أُدخل مصطلح NIFTP وتم التخلي رسمياً عن التسمية السابقة „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC). وبذلك أُخرجت هذه المجموعة من الأورام من مفهوم السرطان وأُعيد تصنيفها كورم ذي إمكانية خبيثة ضئيلة جداً („borderline").
• وفيما عدا ذلك يمكن تشخيص السرطان الحليمي، وهو الأكثر شيوعاً حيث يمثل أكثر من 80 % من جميع سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة، بموثوقية عالية.
• يمكن للفحوصات المرضية الجزيئية الإضافية أن تزيد من حساسية ونوعية الـ FNP، إلا أنها لا تُستخدم بشكل روتيني، لأن غياب التغيّرات الجينية لا يُثبت الحميدية.

التقييم الخلوي المرضي للـ FNP

تصنيف Bethesda هو نظام مكوّن من 6 درجات، صُمّم حصرياً لخزعة الغدة الدرقية ويستند إلى حد كبير إلى الأدلة. تكمن ميزة هذا النظام في التصنيف الواضح لاحتمالية الخباثة ضمن كل مجموعة. وعلاوة على ذلك يتيح هذا التصنيف، بسبب استخدامه الدولي، إمكانية المقارنة على المستوى الدولي.

LINK تصنيف Bethesda

عند الاشتباه في ارتشاح عبر الجدار يُضاف إلى ذلك تنظير شامل (Panendoskopie) وتنظير الرغامى (Tracheoskopie) وتنظير المريء (Ösophagoskopie)

الحالة سواء الدرقية (Euthyreose)

• لا حاجة لتحضير خاص

قصور الغدة الدرقية (Hypothyreose)

• يمكن الاطلاع على معلومات حول العلاج التحضيري قبل العملية لقصور الغدة الدرقية على:
  LINK قصور الغدة الدرقية

فرط نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyreose)
ينبغي لكل مريض مصاب بفرط نشاط الغدة الدرقية يخضع لتدخل درقي اختياري أن يكون في حالة استقلابية سواء درقية مستقرة قبل العملية.

• إن أكثر الطرق أمانًا هي إعطاء دواء مضاد للدرقية لعدة أسابيع.
• في حالة فرط النشاط الدرقي الظاهر بعد، يُضاف حصار اليود عبر إعطاء يوديد بجرعة عالية لفترة قصيرة (Plummern) قبل العملية بـ 5-10 أيام، لتثبيط إفراز الهرمون من الغدة الدرقية، وتقليل تروية الغدة الدرقية (خطر نزف أقل)، وتجنب حدوث أزمة انسمام درقي أثناء العملية. دائمًا فقط بعد البدء بالعلاج الدوائي المضاد للدرقية، وإلا فهناك خطر فرط نشاط درقي محرَّض باليود.
• في الأشكال الخفيفة من فرط نشاط الغدة الدرقية، قد يكون العلاج بحاصرات بيتا لعدة أيام كافيًا.

يمكن الاطلاع على معلومات حول العلاج التحضيري قبل العملية لفرط نشاط الغدة الدرقية على:
LINK فرط نشاط الغدة الدرقية

ارتفاع الخطر القلبي الرئوي

• تقييم خطر العملية عبر تشخيصات إضافية (تخطيط قلب بالجهد، إيكو للقلب، تصوير الشرايين التاجية، وظائف الرئة)

المقطع المجمد أثناء العملية

• يتطلب إجراء الجراحة الأولية على مرحلة واحدة توفر خزعة الشفط بالإبرة الرفيعة قبل العملية و/أو إمكانية التشخيص بالمقطع المجمد أثناء العملية.
• لا يمكن للمقطع المجمد أثناء العملية أن يتنبأ بشكل موثوق بطبيعة الأورام المُغلَّفة بمحفظة. من الممكن تشخيص PTC في المقطع المجمد إذا كانت البنى الحليمية البارزة والأنوية الخلوية النموذجية مرئية. غير أنه غالبًا ما يكون غير مؤكد، خاصة في الأورام الصغيرة أو غير النمطية.
  يمكن للمقطع المجمد أن يوجّه استراتيجية العملية، لكنه لا يحل محل التشخيص النهائي في المقطع البارافيني.
• يمكن تقييم القدرة على النقائل/القدرة على النقائل اللمفاوية في MTC أثناء العملية نسيجيًا مرضيًا من خلال مدى التليف الغرواني داخل الورم (التفاعل السدوي التليفي) وتجاوز محفظة الغدة الدرقية. إن أورام MTC الخالية من التليف الغرواني لا تُظهر نقائل لمفاوية.

• النزف/النزف الثانوي/الأورام الدموية
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• الانصمام الخثاري
• شكاوى العمود الفقري العنقي الناجمة عن وضعية المريض
• شلل الحبل الصوتي/عسر الصوت
• عسر البلع
• نقص كالسيوم الدم مع ضرورة التعويض والمتابعات (نادر)
• قصور جارات الدرقية الدائم (استثناء في استئصال نصف الغدة الدرقية <1 ٪)
• تعويض هرمون الغدة الدرقية (غير مطلوب غالباً بسبب الإبقاء على الفص الدرقي الآخر)