التدبير قبل الجراحة في فرط الدرقية

• تشمل أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية تسرع القلب والإرهاق وفقدان الوزن والعصبية والرعشة؛ وقد يظهر لدى مرضى داء غريفز أيضًا جحوظ العينين والوذمة الجلدية الارتشاحية (الوذمة المخاطية أمام الظنبوب).
   
• في فرط نشاط الغدة الدرقية تحت السريري (تثبيط TSH (< 0.4 mU/l) مع fT4/fT3 طبيعي وأعراض معدومة أو خفيفة)، لا يلزم العلاج الروتيني قبل الجراحة ما لم تُخطط لجراحة كبرى عالية الخطورة.
  ومع ذلك، إذا كان TSH < 0.01 أو وُجدت أعراض أو كانت الجراحة قلبية أو صدرية مخططة، يُنصح بالتغطية قبل الجراحة بحاصرات بيتا و/أو جرعة منخفضة من الثيامازول (5 – 10 مجم/يوم) وربما تقييم غدد صماء.
   
• في فرط نشاط الغدة الدرقية الصريح، يُعد التدبير الطبي قبل الجراحة إلزاميًا. تزيد الجراحة في فرط نشاط الغدة الدرقية الصريح من خطر أزمة تسمم درقي أثناء الجراحة وتُعد مضاد استطباب. يجب السعي لتحقيق الأهداف التالية:
  
  
  • الوصول إلى حالة سواء الدرقية (fT4/fT3 طبيعي) عن طريق تثبيط تصنيع الهرمون بالثيامازول (أو في بعض الحالات البروبيل ثيوراسيل أثناء الحمل أو الآثار الجانبية للثيامازول).
  • الوقاية من أزمة التسمم الدرقي من خلال العلاج المبكر والمستمر لفرط نشاط الغدة الدرقية. قبل جراحة الغدة الدرقية الاختيارية يجب أن يكون المريض سوي الدرقية. مزيج الثيامازول + اليود + حاصر بيتا قبل الجراحة ببضعة أيام انظر أدناه. تجنب العوامل المحفزة مثل العدوى والإجهاد وإعطاء عوامل التباين.
  • الاستقرار القلبي الوعائي (معدل ضربات القلب < 90/دقيقة)، ويمكن التخفيف من الأعراض الأدرينالية بحاصرات بيتا.
  • تقليل تروية الغدة الدرقية لأغراض الجراحة والتثبيط قصير الأمد لإفراز الهرمون عن طريق إعطاء اليود غير العضوي قبل الجراحة (عادة يوديد البوتاسيوم أو محلول لوغول).

يمكن تطبيق النظام التالي قبل الجراحة بـ 4 - 6 أسابيع:

4 – 6 أسابيع قبل الجراحة	بدء العلاج المضاد للدرقية	الثيامازول (بديلًا كاربيمازول، بروبيل ثيوراسيل)	مثلًا 20 – 40 مجم/يوم فمويًا حسب شدة فرط نشاط الغدة الدرقية
من اليوم الأول	حاصر بيتا لضبط معدل ضربات القلب	البروبرانولول	20 – 40 مجم فمويًا كل 6 – 8 ساعات، الهدف: معدل ضربات القلب < 90/دقيقة
آخر 5 – 7 أيام	الحصار اليودي	محلول لوغول	5 – 10 قطرات (تعادل 50 – 100 مجم يود) 3 مرات يوميًا فمويًا

أزمة التسمم الدرقي - نتيجة فرط نشاط الغدة الدرقية الشديد غير المعالج أو المعالج بشكل غير كافٍ - هي حالة طارئة مهددة للحياة تصاحبها أعراض شديدة لفرط نشاط الغدة الدرقية وقد تؤدي إلى انهيار قلبي وعائي أو صدمة؛ وتُعالج بمجموعة من الأدوية المضادة للدرقية واليود وحاصرات بيتا والكورتيكوستيرويدات والدعم الديناميكي الدموي.

يمكن تطبيق النظام التالي:

نظام اختياري للعلاج الحاد في أزمة التسمم الدرقي

العلاج المضاد للدرقية	البروبيل ثيوراسيل	600 – 1000 مجم جرعة أولية فمويًا أو عبر أنبوب أنفي معدي
الحصار بيتا	البروبرانولول	1 – 2 مجم وريديًا، يمكن تكراره كل 4 ساعات
الحصار اليودي	محلول لوغول	بعد ساعة واحدة من إعطاء البروبيل ثيوراسيل: 5 قطرات كل 8 ساعات
الستيرويدات	الهيدروكورتيزون	100 مجم وريديًا كل 8 ساعات
داعم	خافضات الحرارة، السوائل، التبريد	يتطلب رعاية مركزة داخل المستشفى