فتوق جدار البطن
تُعد فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرية، الفتوق فوق المعدية) والثانوية (الفتوق الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعاً في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. ففي عام 2018، عُولج في ألمانيا 60,566 فتقاً سرياً و49,387 فتقاً ندبياً و10,695 فتقاً فوق معدي داخل المستشفى [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه العمليات، فإن قاعدة البيانات المبنية على الأدلة اللازمة لاتخاذ قرارات علاجية محددة تُعد غير كافية في الإرشادات [2, 3, 4, 5, 6].
يمثّل استخدام تقنيات الشبكة (mesh) المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعد وضع الشبكة خلف العضلات (retromuscular) خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني الخيار المفضّل [2, 3, 4, 5, 6].
وللحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجروح في العمليات المفتوحة وتجنّب المخاطر المحتملة لتلامس الشبكة مع أحشاء البطن في تقنية IPOM، تم تطوير تقنيات مبتكرة متنوعة [3, 4, 6]. وتتميّز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالتنظير الداخلي في الطبقة تحت العضلية (sublay)/خلف العضلية (retromuscular)/قبل البريتونية (preperitoneal).
تصنيف فتوق جدار البطن
وضعت الجمعية الأوروبية للفتوق (European Hernia Society) تصنيفاً لفتوق جدار البطن الأولية والثانوية [7]. ومن حيث قطر العيب، تُصنّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية إلى صغيرة (< 2 سم)، ومتوسطة (≥ 2–4 سم)، وكبيرة (> 4 سم). إلا أن هذا التصنيف البسيط يكون إشكالياً في فتوق جدار البطن الأولية في الخط المتوسط، ولا سيما عند وجود تباعد في العضلة المستقيمة (rectus diastasis) في الوقت نفسه. وفي هذه الحالات، يُنصح بتحديد عرض وطول تباعد العضلة المستقيمة وأخذهما بعين الاعتبار [8].
يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الندبية) في البداية على موضع العيب الإنسي والوحشي في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موضع العيب في الفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر باستخدام التعبيرات: تحت الرهابة (subxiphoidal)، وفوق المعدية (epigastric)، والسرية (umbilical)، وتحت السرية (infraumbilical)، وفوق العانية (suprapubic). أما في العيوب الوحشية، فيُميَّز بين تحت الضلعية (subcostal)، والجانبية (lateral)، والحرقفية (iliac)، والقطنية (lumbar). ونظراً لأن عرض العيب له تأثير غير مواتٍ على النتيجة بعد الجراحة في علاج الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ بعين الاعتبار بشكل خاص في التصنيف. وتبعاً لعرض العيب، تتفاوت الفتوق الندبية إلى W1 (< 4 سم)، وW2 (≥ 4–10 سم)، وW3 (> 10 سم) [7]. وفي حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق «الجبن السويسري» - "Swiss-cheese")، فإنها تُجمَّع معاً عند قياس طول العيب وعرضه. ونظراً للنتائج الأسوأ، تُصنّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكّل نحو 25% من إجمالي حدوث الفتوق الندبية، على حدة [7, 9, 10].
التشخيص
في تشخيص فتق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوص السريرية أيضاً الموجات فوق الصوتية (Ultraschall) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وتخلص مراجعة منهجية (systematic review) حول تشخيص الفتق الندبي (Narbenhernie) إلى أن معدل انتشار الفتق الندبي يزداد عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري وحده [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة فيما بينها، يقدّم فحص الـ CT النتائج الأكثر موثوقية [11].
تُعدّ فتوق جدار البطن ذات عروض العيوب التي تتجاوز 10 سم فتوقاً معقدة [12]. ويُطلب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRT قبل العملية لدى هؤلاء المرضى لتخطيط الاستراتيجية الجراحية وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكوّنات (Komponentenseparation) ضرورياً في العادة، ويجب إطلاع المرضى قبل العملية على معدل مضاعفاته المرتفع [13, 15]. كما يوفّر فحص الـ CT أو الـ MRT معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو ما يُعدّ حاسماً في تخطيط طريقة إعادة البناء المناسبة [13].
Tailored Approach
لعلاج فتوق جدار البطن اعتباراً من حجم عيب يبلغ ≥ 2 سم، يُوصى بتقنية الشبكة (Netztechnik) [2]. وتشير إرشادات الـ European Hernia Society والـ American Hernia Society إلى أن استخدام الشبكة يكون مُستطبّاً في الفتوق فوق المعدية (epigastrische) والفتوق السرّية (Nabelhernien) بدءاً من قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة (Nahtverfahren) فينبغي استخدامها فقط في العيوب < 1 سم [3].
نظراً لاختلاف التوصيات، يوجد هامش تقديري في العيوب التي تتراوح بين 1 و2 سم. في الفتوق الأولية لجدار البطن، ينبغي استخدام تقنية الشبكة على الأقل اعتباراً من قطر عيب يزيد عن 2 سم [2, 3]. ويُوصى في إرشادات الـ American Hernia Society والـ European Hernia Society بتقنية شبكة أمام الصفاق (präperitoneale) للعيوب حتى 4 سم، غير أن هناك أيضاً إمكانية معالجة العيب باستخدام تقنيات الـ Sublay طفيفة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة أعلاه في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 kg/m²) و/أو تباعد المستقيمتين (Rektusdiastase) وكذلك العيوب حتى قطر 4 سم. وتُظهر الدراسات الحديثة أنه في حالة السمنة يُظهر الـ IPOM بالتنظير معدل مضاعفات جروح أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5, 6]. لذلك ينبغي في حالة السمنة استخدام التقنيات طفيفة التوغل بشكل أساسي [5, 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الجديدة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنّب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، رغم عدم وجود دراسات مقارنة حتى الآن.
في حالة الفتق الجداري البطني الأولي المصحوب بتباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis)، لا تكفي تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) ولا تقنية IPOM بالمنظار [4, 5, 6]. وهنا تُعدّ التقنيات الجديدة قليلة التوغّل مناسبة، حيث تُوضع الشبكة في طبقة الـ sublay [4, 5, 6]. وكبديل، يمكن استخدام الأجزاء الإنسية من الصفيحتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي تقنية إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة المنظار (Endoscopic-assisted Linea-alba Reconstruction, ELAR) تُستخدم الشبكة حصرياً للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب التي يتجاوز قطرها 4 سم ينبغي اتباع نفس النهج المتبع في الفتوق الندبية. فبعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد عمليات إصلاح الفتوق الندبية السابقة باستخدام الشبكات، تكون تقنيات الـ sublay غير ممكنة في الغالب بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج الصفاقية/خلف العضلية.
علامات الخطورة المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السرّية التي يقل قطرها عن 2 سم ترتبط بمعدل نكس أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي أيضاً بارتفاع خطر النكس [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد الجراحة. ومع أن تقنية IPOM بالمنظار تنطوي على خطر أقل للمضاعفات بعد الجراحة في الفتوق السرّية الصغيرة (< 2 سم)، فإن المضاعفات أثناء العملية والنكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تكراراً [15].
في الفتق السرّي ذي عروض العيوب الأكبر والعمليات المفتوحة يجب توقع مزيد من المضاعفات بعد الجراحة، وعمليات إعادة الجراحة الناجمة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم أثناء الراحة والألم المعتمد على الجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يستلزم العلاج في المتابعة لمدة عام واحد، مرتفعاً لدى النساء وفي حالة وجود ألم قبل الجراحة [16, 17]. ويؤدي ازدياد عرض العيب، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والتوضّع الجانبي للعيب إلى زيادة معدلات النكس بشكل معنوي [16].
الجوانب التقنية
1. التقنيات الجراحية في الفتوق الجدارية البطنية الأولية
1.1 تقنية الخياطة
لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية (epigastric) ذات العيوب التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام مواد الخياطة سريعة الامتصاص. غير أنه لا توجد في الأدبيات المتخصصة سوى أدلة محدودة على مواد الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن استخدام كلٍّ من تقنية الخياطة المستمرة والخياطة المنفصلة (Einzelknopf). وينبغي أن يتم إغلاق العيب حافةً إلى حافة (Stoß-auf-Stoß).
1.2 تقنية الشبكة قبل الصفاقية (Preperitoneal)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) في الفتق السري (umbilical) والفتق فوق المعدي (epigastric) ذي العيوب بحجم ≥ 1–4 سم دون تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis) [3]. وينبغي تجنّب توسيع العيب بهدف تسهيل وضع الشبكة. ولمنع التلامس المباشر بين الأحشاء البطنية والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (عادةً دائرية الشكل) حدود العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبناءً على ذلك يجب فصل الصفاق (peritoneum) عن جدار البطن من جميع الجهات حول العيب. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة خيوط غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق العيب اللفافي (fascial) فوق الشبكة بخيوط بطيئة أو غير قابلة للامتصاص.
2. تقنيات جراحية لفتق جدار البطن الأولي والثانوي
2.1 تقنية الشبكة داخل الصفاقية بالتنظير الباطني (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh Technique)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية IPOM بالتنظير الباطني لفتق جدار البطن الأولي كبير الحجم وللمرضى المعرّضين لخطر مرتفع لمضاعفات الجرح [3]. وينطبق ذلك بشكل خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) والمرضى الذين يزيد حجم العيب لديهم عن 4 سم [3]. أما في الفتق الندبي (incisional hernia) فينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5، 6]. وعند استخدام تقنية IPOM بالتنظير الباطني ينبغي دائمًا السعي إلى إغلاق العيب [3، 5، 6]. وبذلك يُقلَّل معدل السيروما (seroma)، ويُتجنّب بقاء انتفاخ في جدار البطن، ويُقلَّل من معدلات النكس [3، 5، 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3، 5، 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة المثبتات (tacker) والخيوط [3، 5، 6].
2.2 تقنيات Sublay قليلة التوغل E/MILOS وeTEP وTES
تُتيح تقنيات Sublay قليلة التوغل بديلاً لتقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) ولتقنية IPOM بالتنظير الباطني في فتق جدار البطن الأولي، ولا سيما في حالات الاقتران بالسمنة و/أو تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis). أما في الفتق الندبي (incisional hernia) فتمثّل بديلاً لعملية Sublay المفتوحة ولتقنية IPOM بالتنظير الباطني عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
عملية E/MILOS هي إجراء هجين قليل التوغل يتيح وضع شبكات صناعية كبيرة في جدار البطن الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية شبه مفتوحة (mini-open) بشقوق يصل طولها إلى 5 سم ("mini-open")، وربما 6-12 سم ("less open") [18، 19]. ثم يتم التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظير باطني مزوّدة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الباطني بدون غاز. وبعد إدخال منفذ أحادي (monoport) أو مبزل بصري (Optiktrokar) قابل للإغلاق محكم الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الباطني [18، 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة، يُفتح كيس الفتق، ويُحدد محتواه، ويُرد أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بشكل مفتوح أو بالتنظير البطني. بعد استئصال أجزاء كيس الفتق الزائدة عند الحاجة، يُغلق الصفاق (peritoneum)، ثم يُجرى التحضير الكليل خارج الصفاق بشكل صارم للطبقة خلف العضلية. عند التحضير الكامل للحيز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية بحجم أقصى يبلغ حوالي 40 × 20 سم بشكل مسطح على مرقد الشبكة. ونظراً لتراكب الشبكة على العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. في عملية MILOS يمكن أيضاً إجراء فصل مكونات خلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ"loss of domain" فهي غير مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
تعتمد تقنية eTEP على الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاق الكلي (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرة أو فوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد المستقيمة الأيمن على بعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الورقة الأمامية لغمد المستقيمة الأيمن، تُفتح هذه الورقة، وتُزاح العضلة المستقيمة جانبياً، ثم يُدخل مبزل بالوني (balloon trocar) خارج الصفاق ويُوسَّع حيز مناسب هنا. بعد إدخال مبزل بصري محكم الغاز وضخ غاز CO2، يمكن عندئذ وضع مبزلين عاملين فوق الارتفاق (symphysis) تحت الرؤية المباشرة. يلي ذلك تغيير في اتجاه العمل، حيث تُفصل الورقتان الخلفيتان لغمدي المستقيمة عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيزين خلف المستقيميين ببعضهما [20].
في منطقة السرة أو قريباً منها في الاتجاه القريب، يُصادف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُرد محتواه أو يُستأصل. بعد ذلك تُفصل الورقتان الخلفيتان لغمدي المستقيمة إنسياً فوق فجوة الفتق حتى النتوء الرهابي (xiphoid). ومن خلال الإغلاق بالخياطة للعيب في منطقة الفتق، ينشأ نفس الحيز خلف المستقيمي كما في عملية E/MILOS. عندئذ يمكن وضع شبكة كبيرة بما يكفي على مرقد الشبكة المكوّن من الورقتين الخلفيتين لغمد المستقيمة والصفاق واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [20]. فيما يتعلق بتقنية eTEP، توجد تعديلات متنوعة بخصوص المداخل أو وضع المبازل [21].
2.2.3 TES (تقنية Totally-endoscopic-Sublay)
لا تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP إلا في أن الحيز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يُنشأ عبر تروكار بصري في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر تروكار بصري يوضع مباشرة فوق الارتفاق العاني (Symphyse)، ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق بواسطة التسليخ الكليل (stumpfe Präparation). وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال تروكارين عاملين تحت الرؤية المباشرة [22]. تُجرى بعد ذلك الخطوات اللاحقة للتسليخ وإدخال الشبكة (Netz) وفقاً لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي — Endoskopisch assistierte Linea-alba-Rekonstruktion)
وخاصةً لدى النساء الشابات النحيلات بعد الولادات، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض (Linea alba) بمساعدة التنظير الداخلي بديلاً علاجياً لمعالجة فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) في آنٍ واحد [4، 8، 14، 23].
في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي قوسي مع الالتفاف حول السرة من الجهة اليسرى، ويُمدَّد حتى 2 سم باتجاه القريب (proximal) في الخط الناصف. وعلى غرار عملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السرية وفوق المعدية (epigastrische Hernien) العرضية، يُجرى بعد ذلك العلاج التقليدي لكيس الفتق. وبعد تسليخ السرة عن لفافة جدار البطن (Bauchwandfaszie)، يُسلَّخ الجزء الإنسي من الوريقتين الأماميتين لغمد العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. يُجرى التسليخ باتجاه القريب والبعيد انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يتطلب — حسب المعطيات — الوصول حتى الناتئ الرهابي (Xiphoid) وإلى ما دون السرة بمسافة بعيدة. ويتطلب التسليخ فيما وراء الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظير فيديوي مزودة بمصدر ضوء.
بعد ذلك تُشق الوريقة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين على بعد نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، وتُقرَّب الوريقتان الأماميتان الإنسيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين في الخط الناصف بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك ينشأ خط أبيض (Linea alba) جديد، وتُغلق العيوب، وتعود عضلات المستقيمة إلى الخط الناصف. ولتحقيق إعادة بناء تشريحية كاملة، تُخاط شبكة (Netz) داخل العيب كبديل للوريقة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين. وتُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكونات (Komponentenseparation)، وتُجرى أيضاً دون تعزيز إضافي بالشبكة تحت مسمى "التحرير العضلي اللفافي" (myofasziales Release) في الجراحة التجميلية [14، 23].
4. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الثانوية
حتى الآن، كان الـ IPOM بالمنظار وتقنية الـ Sublay هما التقنيتين الجراحيتين المعتادتين في الفتق الندبي البسيط بعرض عيب < 8–10 سم [5,6]. ويجري استبدال الـ IPOM بالمنظار على نحو متزايد بتقنيات الـ Sublay طفيفة التوغل بسبب المخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء «tailored retromuscular approach»، أي أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS وeTEP وTES، والـ Sublay، وفصل المكونات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية) تُستخدم تبعاً لعرض العيب والخصائص الفردية للمريض.
سبق أن عُرضت التقنيات الأساسية للـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS، مقارنةً بعملية الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية الـ Sublay المفتوحة
تصف تقنية الـ Sublay وضعاً خلف عضلي فوق بريتوني للشبكة، يتضمن في الحالة المثالية إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة أسفل العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) على الطبقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [24]. وتُعزى مزايا هذه التقنية إلى توفر بطانة شبكية جيدة بإمداد دموي كافٍ وانخفاض خطر العدوى. في هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطني على الشبكة بوصفها أقوى مكوّن للإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل نكس منخفض [25، 26].
4.2 فصل المكونات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-Release)
تشبه الخطوات الأولى لتحرير العضلة المستعرضة البطنية تقنية الـ Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية الـ Sublay أثناء الجراحة لتصبح تحريراً للعضلة المستعرضة البطنية، إذا لم يكفِ فصل الطبقات الخلفية لغمدي العضلة المستقيمة في العيوب الأكبر لإغلاق العيب بسبب عدم وجود بطانة شبكية كبيرة بما يكفي. ويجب أن تراعي الاعتبارات العلاجية التفريقية تحرير العضلة المستعرضة البطنية في الفتوق الندبية في الخط الأوسط بعرض عيب ≥ 10 سم. ويُعد التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مفيداً جداً في هذا الصدد.
بفصل الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من الناتئ الرهابي (Xiphoid) نزولاً إلى الخط القوسي (Linea arcuata) ينتهي جزء الـ Sublay من تحرير العضلة المستعرضة البطنية. يُفتح الحيز بين الناتئ الرهابي و«fatty triangle» علوياً، ويصبح الحيز فوق البريتوني بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة/البريتوان أو الارتفاق والمثانة متاحاً سفلياً. وبذلك تتوفر بطانة شبكية خارج بريتونية يمكن وضع شبكات بقياس 30 × 30 سم وأكبر عليها.
وفقاً للمنشورات الأولى، من الممكن أيضاً تطبيق تقنية تحرير العضلة المستعرضة البطنية المفتوحة كمكمّل للـ eTEP أو E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3، 27].
4.3 الـ IPOM المفتوح
غالبًا ما يتعذَّر وضع الشبكة خارج الصفاق (extraperitoneal) أو خلف العضلة (retromuscular) في حالات الفتوق الجراحية بعد الشقوق العرضية والجانبية والمختلطة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناجمة عن التندُّب الواضح [27]. في هذه الحالات تكون تقنية IPOM المفتوحة هي الخيار العلاجي الوحيد [27]. وبالمقارنة مع تقنية Sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن في المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. توجد في الأدبيات فروق كبيرة في معدلات المضاعفات والنكس بعد العملية بالنسبة إلى IPOM المفتوح. ومن الضروري وجود تراكب واسع للشبكة، وتجنّب التشريح داخل جدار البطن، وإغلاق العيب (defect closure) للحصول على نتائج أفضل مع IPOM المفتوح [27]. ومن الممكن أيضًا استخدام أجزاء من كيس الفتق لإغلاق العيب [27].
4.4 تقنية Onlay المفتوحة
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية Onlay تتميز بمعدل مرتفع نسبيًا من المضاعفات بعد العملية مقارنةً بتقنية Sublay [29]. وأظهر تحليل لسجل Herniamed عدم وجود فروق جوهرية في النتائج بين تقنيتي Sublay وOnlay في الفتوق الجراحية الصغيرة والجانبية [30].
إن وجود تراكب كافٍ للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضًا إلى نتائج أكثر مواتاةً في تقنية Onlay المفتوحة. ومن الممكن أيضًا استخدام كيس فتق مُضاعف لإغلاق العيب. وبعد العملية ينبغي استخدام أنبوب تصريف وربما أيضًا أحزمة بطن، إذ إن الأورام المصلية (seromas) تحدث بشكل أكثر تكرارًا في تقنية Onlay المفتوحة [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامية
أتاح تطوير الإجراءات خلف العضلية (retromuscular) بمساعدة الروبوت تقدُّمًا مهمًا في جراحة فتوق جدار البطن الأمامية. ومع توافر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلة بشكل قليل التوغُّل بالكامل (minimal-invasiv).
في عام 2018 وصف Muysoms وزملاؤه وBelyansky وزملاؤه تعديلات روبوتية للإجراءات الجراحية قليلة التوغُّل مع تعزيز الشبكة خلف العضلية من أجل معالجة فتوق جدار البطن بشكل قليل التوغُّل بالكامل [31، 32]. ففي حين وصف Muysoms إصلاحًا عبر البطن بمساعدة الروبوت للفتوق السُّرِّية بالتقنية خلف العضلية (رأب رقعة سُرِّية خلف عضلية عبر البطن بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضَّل Belyansky نهجًا خارج الصفاق لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتي (enhanced view totally extraperitoneal plasty، r-eTEP). وبمساعدة الروبوتيات أصبح أيضًا تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release)، المُثبَّت في الجراحة المفتوحة، ممكنًا بشكل قليل التوغُّل [33].
حتى الآن، لا تتوفر سوى تجارب معشّاة ذات شواهد مكتملة مع متابعة طويلة الأمد بشأن وضع الشبكة بتقنية IPOM الآلية (robotic). ففي دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، تم توزيع 124 مريضًا عشوائيًا، أكمل منهم 101 مريض المتابعة لمدة عامين [34]. وفي حين لم تُلاحَظ فروق ذات دلالة إحصائية في المسار المحيط بالجراحة (perioperative) في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج العامين الآن مزايا أولية للتقنية الآلية مع معدل انتكاس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بدلالة إحصائية [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية (retromuscular)، فلا تتوفر حاليًا سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حول المسار المحيط بالجراحة، بينما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلًا تلويًا شمل الدراسات المنشورة حتى سبتمبر 2020 والتي قارنت بين الـ transversus-abdominis-release المفتوح والآلي (robotic) [36]. وفي هذه المراجعة المنهجية، أظهرت المجموعة الآلية معدل مضاعفات إجمالي أقل بشكل واضح، ومدة إقامة في المستشفى أقصر بدلالة إحصائية، ومدة عملية جراحية أطول بدلالة إحصائية. ولم يُلاحَظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل عدوى الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين للفتق، قارنت النتائج المبكرة بعد الجراحة لما مجموعه 90 عملية transversus-abdominis-release آلية (robotic) و79 عملية مفتوحة [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة كانت أقصر بدلالة إحصائية في المجموعة الآلية (3.4 مقابل 6.9 يوم). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3٪ مقابل 7.8٪) ومضاعفات الجرح بشكل أكثر تكرارًا وبدلالة إحصائية (12.7٪ مقابل 3.3٪).