فتوق جدار البطن
تُعد فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرية، والفتوق فوق المعدية) والثانوية (الفتوق الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعًا في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. في عام 2018، عولج في ألمانيا 60,566 فتقًا سريًا، و49,387 فتقًا ندبيًا، و10,695 فتقًا فوق معديًا كحالات إقامة داخلية [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه الإجراءات، تُعتبر البيّنات القائمة على الأدلة لاتخاذ قرارات علاجية محددة في الإرشادات غير كافية [2, 3, 4, 5, 6].
يمثل استخدام تقنيات الشبكة (mesh) المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعتبر وضع الشبكة خلف العضلات (retromuscular) خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني الخيار المفضل [2, 3, 4, 5, 6].
للحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجرح في العمليات المفتوحة، ولتجنب المخاطر المحتملة لتلامس الشبكة مع الأحشاء البطنية في تقنية IPOM، تم تطوير تقنيات مبتكرة متنوعة [3, 4, 6]. وتتميز هذه الأساليب الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالمنظار في الطبقة تحت العضلية/خلف العضلية/الأمامية البريتوانية (sublay/retromuscular/preperitoneal).
تصنيف فتوق جدار البطن
طورت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفًا للفتوق البطنية الأولية والثانوية [7]. وبالنسبة لقطر العيب، تُصنَّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية إلى صغيرة (< 2 cm)، ومتوسطة (≥ 2–4 cm)، وكبيرة (> 4 cm). إلا أن هذا التصنيف البسيط للفتوق البطنية الأولية في الخط الأوسط يُعد إشكاليًا، خصوصًا عند وجود تباعد عضلي مستقيمي (rectus diastasis) مصاحب. في هذه الحالات، يُستحسن تحديد عرض وطول التباعد العضلي المستقيمي وأخذه بعين الاعتبار [8].
يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الندبية) في البداية على موقع العيب الإنسي والوحشي في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موقع العيب في الفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر بالمواصفات: تحت الرهابي (subxiphoid)، وفوق معدي (epigastric)، وسري (umbilical)، وتحت سري (infraumbilical)، وفوق العانة (suprapubic). أما بالنسبة للعيوب الوحشية، فيُميَّز بين تحت الضلعي (subcostal)، والجانبي (flank)، والحرقفي (iliac)، والقطني (lumbar). وبما أن عرض العيب له تأثير غير مواتٍ على النتيجة بعد الجراحة في علاج الفتوق الندبية، فإنه يؤخذ في الاعتبار بشكل خاص في التصنيف. وبحسب عرض العيب، تتنوع الفتوق الندبية إلى W1 (< 4 cm)، وW2 (≥ 4–10 cm)، وW3 (> 10 cm) [7]. وفي حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق "الجبن السويسري" "Swiss-cheese")، تُجمَّع هذه العيوب عند قياس طول العيب وعرضه. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكّل نحو 25% من إجمالي حدوث الفتوق الندبية، بشكل منفصل [7, 9, 10].
التشخيص
في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوصات السريرية أيضًا الموجات فوق الصوتية (Ultrasound) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وتخلص مراجعة منهجية (systematic review) حول تشخيص الفتوق الجراحية (incisional hernia) إلى أن معدل انتشار الفتق الجراحي يزداد عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري المجرد [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة ببعضها، يوفّر فحص الـ CT أكثر النتائج موثوقية [11].
تُعدّ فتوق جدار البطن ذات عرض العيب الذي يزيد على 10 سم فتوقًا معقدة [12]. ويُطلب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRI قبل الجراحة لدى هؤلاء المرضى بغرض التخطيط للاستراتيجية الجراحية وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكونات (component separation) ضروريًا في العادة، وهو ما يجب إطلاع المرضى قبل الجراحة على ارتفاع معدل مضاعفاته [13، 15]. كما يوفّر فحص الـ CT أو الـ MRI معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر حاسم في التخطيط لإجراء الترميم المناسب [13].
النهج المُخصَّص (Tailored Approach)
لعلاج فتوق جدار البطن التي يبلغ حجم عيبها ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (mesh) [2]. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مؤشَّرًا في الفتوق الشرسوفية (epigastric) والسُّرّية (umbilical) بدءًا من قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة فينبغي استخدامها فقط في العيوب < 1 سم [3].
نظرًا لاختلاف التوصيات، يوجد هامش تقديري في العيوب من 1 إلى 2 سم. وفي فتوق جدار البطن الأولية، ينبغي على الأقل بدءًا من قطر عيب يزيد على 2 سم استخدام تقنية الشبكة [2، 3]. ويُوصى في إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق والجمعية الأوروبية للفتق باستخدام تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) للعيوب حتى 4 سم، إلا أن هناك أيضًا إمكانية معالجة العيب بواسطة تقنيات الـ sublay طفيفة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة أعلاه في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 كجم/م²) و/أو تباعد المستقيمتين (rectus diastasis)، وكذلك العيوب حتى قطر 4 سم. وتُظهر الدراسات الحديثة أنه في حالة السمنة يتميّز الـ IPOM بالمنظار بمعدل مضاعفات جروح أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5، 6]. لذلك ينبغي في حالة السمنة استخدام التقنيات طفيفة التوغل بشكل أساسي [5، 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الجديدة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنّب مخاطر وضع الشبكة داخل البطن، رغم عدم توفر دراسات مقارنة حتى الآن.
في حالة فتق جدار البطن الأولي المصحوب بتباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis) في آنٍ واحد، لا تكون تقنية الشبكة قبل البريتونية (preperitoneal mesh) ولا تقنية IPOM بالمنظار كافيتين [4، 5، 6]. وهنا تُطرح التقنيات الجديدة قليلة التوغّل، التي توضع فيها الشبكة في الطبقة تحت العضلية (sublay) [4، 5، 6]. وكبديل، يمكن استخدام الأجزاء الإنسية من الوريقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة المنظار (ELAR) تُستخدم الشبكة حصرياً للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب التي يتجاوز حجمها 4 سم، ينبغي التعامل معها كما هو الحال في الفتوق الندبية. فبعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد عمليات إصلاح الفتوق الندبية السابقة باستخدام الشبكات، غالباً ما تكون تقنيات sublay غير ممكنة بسبب التغيّرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج البريتونية/خلف العضلية.
مؤشرات الخطورة المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السرّية التي يقل قطرها عن 2 سم ترتبط بمعدل نُكس (recurrence) أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي أيضاً بخطر نُكس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد العملية. وعلى الرغم من أن تقنية IPOM بالمنظار تحمل خطراً أقل للمضاعفات بعد العملية في الفتوق السرّية الصغيرة (< 2 سم)، فإن المضاعفات أثناء العملية والنُكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تواتراً [15].
في الفتق السرّي ذي العيوب الأكبر عرضاً وفي العمليات المفتوحة، يجب توقّع المزيد من المضاعفات بعد العملية، وإعادة العمليات الناجمة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. وخطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يستوجب العلاج في المتابعة لمدة سنة واحدة، يكون مرتفعاً لدى النساء وفي حال وجود ألم مسبق قبل العملية [16، 17]. ويؤدي ازدياد عرض العيب وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI) والموقع الجانبي للعيب إلى نُكس أكثر بشكل ذي دلالة إحصائية [16].
الجوانب التقنية
1. تقنيات الجراحة في فتوق جدار البطن الأولية
1.1 تقنية الخياطة
عند إجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية (epigastric) ذات العيوب التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد، لا يُوصى باستخدام مادة خياطة سريعة الامتصاص. غير أنه لا يتوفر في الأدبيات المتخصصة سوى دليل محدود بشأن مواد الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن استخدام كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الخياطة بالغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق العيب حافةً إلى حافة (edge-to-edge).
1.2 تقنية الشبكة قبل البريتونية
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal) في الفتوق السرّية والشرسوفية ذات العيوب بحجم ≥ 1–4 سم دون تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis) [3]. وينبغي تجنّب توسيع العيب بهدف تسهيل وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر بين أحشاء البطن والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (غالبًا مستديرة الشكل) حدود العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبناءً على ذلك يجب تشريح الصفاق عن جدار البطن من جميع الجهات المحيطة بالعيب. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة خيوط غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق عيب اللفافة فوق الشبكة بخيوط بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.
2. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية والثانوية
2.1 تقنية الشبكة داخل الصفاق بوضع Onlay بالمنظار (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية IPOM بالمنظار لفتوق جدار البطن الأولية الأكبر حجمًا وفي المرضى الذين لديهم خطر متزايد لحدوث مضاعفات الجرح [3]. ويشمل ذلك بشكل خاص المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 kg/m²) والمرضى الذين يزيد حجم العيب لديهم عن 4 سم [3]. وفي الفتوق الندبية، ينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5، 6]. وعند استخدام تقنية IPOM بالمنظار، ينبغي دائمًا السعي إلى إغلاق العيب [3، 5، 6]. ويؤدي ذلك إلى تقليل معدل تكوّن السيروما، وتجنّب بقاء انتفاخ في جدار البطن، وتقليل الانتكاسات إلى الحد الأدنى [3، 5، 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3، 5، 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة أدوات التثبيت (tackers) والخيوط [3، 5، 6].
2.2 التقنيات طفيفة التوغل بوضع Sublay: E/MILOS وeTEP وTES
تقدّم التقنيات طفيفة التوغل بوضع Sublay بديلاً لتقنية الشبكة أمام الصفاق ولتقنية IPOM بالمنظار في فتوق جدار البطن الأولية، وخاصة عند اقترانها بالسمنة و/أو تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis). وفي الفتوق الندبية، تمثّل بديلاً للعملية المفتوحة بوضع Sublay ولتقنية IPOM بالمنظار عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
عملية E/MILOS هي إجراء هجين طفيف التوغل يتيح إدخال شبكات صناعية كبيرة في جدار البطن الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية شبه مفتوحة (mini-open) بشقوق يصل طولها إلى 5 سم، وربما 6-12 سم (less open) [18، 19]. ثم يتم التشريح عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات المنظار المزوّدة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون استخدام الغاز. وبعد إدخال منفذ أحادي (Monoport) أو مبزل بصري (optical trocar) قابل للإغلاق المحكم للغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الداخلي [18، 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة (fascia)، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد المحتوى، ثم يُعاد إلى مكانه أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بشكل مفتوح أو بالمنظار (laparoscopically). بعد استئصال الأجزاء الزائدة من كيس الفتق عند الحاجة، يُغلق الصفاق (peritoneum) ويُجرى تحضير كليل خارج الصفاق حصراً للطبقة خلف العضلية (retromuscular). عند إتمام تحضير الحيز الإنسي بالكامل، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية بحجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مستوٍ على مهاد الشبكة (mesh bed). ونظرًا لتداخل الشبكة مع العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. في عملية MILOS يمكن أيضًا إجراء فصل مكوّنات خلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ«loss of domain» فليست مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP («extended totally extraperitoneal»)
تعتمد تقنية eTEP على الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاق الكلي (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرة أو فوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة الأيمن (rectus sheath) على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الورقة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة الأيمن، تُفتح هذه الورقة، وتُزاح العضلة المستقيمة جانبيًا، ثم يُدخل مبزل بالوني (balloon trocar) خارج الصفاق ويُوسَّع هنا حيز مناسب. بعد إدخال مبزل بصري محكم الغازات (gas-tight optical trocar) ونفخ غاز CO2، يمكن عندئذٍ وضع مبزلين عاملين فوق الارتفاق (symphysis) تحت الرؤية المباشرة. يلي ذلك تغيير في اتجاه العمل، حيث يتم فصل كلتا الورقتين الخلفيتين لغمد العضلتين المستقيمتين عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيزين خلف المستقيميين ببعضهما [20].
في منطقة السرة أو قريبًا منها يُصادَف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُعاد المحتوى إلى مكانه أو يُستأصل. بعد ذلك، تُفصل الورقتان الخلفيتان لغمد العضلتين المستقيمتين إنسيًا حتى النتوء الرهابي (xiphoid) فوق فجوة الفتق. من خلال الإغلاق بالخياطة للعيب في منطقة الفتق، ينشأ الحيز خلف المستقيمي ذاته كما في عملية E/MILOS. عندئذٍ يمكن وضع شبكة كبيرة بما يكفي على مهاد الشبكة المكوّن من الورقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة والصفاق واللفافة المستعرضة (fascia transversalis) [20]. وفيما يتعلق بتقنية eTEP، توجد تعديلات متنوعة بخصوص المداخل أو تموضع المباذل [21].
2.2.3 TES (تقنية Totally-endoscopic-Sublay)
تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يتم إنشاؤه عبر تروكار بصري في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر تروكار بصري مباشرةً فوق الارتفاق العاني (Symphysis) ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق بواسطة التسليخ الكليل. وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال تروكارين عاملين تحت الرؤية المباشرة [22]. ثم تُجرى الخطوات التالية من التسليخ وإدخال الشبكة (Mesh) وفقاً لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي)
وخاصةً لدى النساء الشابات النحيلات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض (Linea alba) بمساعدة التنظير الداخلي بديلاً علاجياً لمعالجة الفتوق البطنية الأولية المصحوبة بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) في آنٍ واحد [4, 8, 14, 23].
في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي قوسي الشكل مع الالتفاف حول السرة من جهة اليسار، ويُمدَّد حتى 2 سم نحو الأعلى في الخط الأوسط. وعلى غرار عملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السرية والشرسوفية العَرضية، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. وبعد فصل السرة عن لفافة جدار البطن، يتم تسليخ الجزء الإنسي من الوريقتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. ويجري التسليخ نحو الأعلى والأسفل انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم بحسب النتيجة الوصول حتى الناتئ الرهابي (Xiphoid) وحتى مسافة بعيدة أسفل السرة. ويتطلب التسليخ الممتد إلى ما وراء الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظيرية فيديوية مع مصدر ضوئي.
يُشق بعد ذلك الوريقة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين على بُعد نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويتم تقريب الجزأين الإنسيين للوريقتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين في الخط الأوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك ينشأ خط أبيض (Linea alba) جديد، وتُغلق العيوب، وتنزاح العضلات المستقيمة إلى الوراء نحو الخط الأوسط. ولإتمام إعادة البناء التشريحية الكاملة، تُخاط شبكة (Mesh) في العيب كبديل عن الوريقة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين. وتُعد هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكونات (Komponentenseparation)، وتُجرى أيضاً دون تدعيم إضافي بالشبكة تحت مسمى "التحرير العضلي اللفافي" (myofasziales Release) في الجراحة التجميلية [14, 23].
4. التقنيات الجراحية في الفتوق البطنية الثانوية
حتى الآن، كان الـ IPOM بالمنظار وتقنية الـ Sublay هما التقنيتان الجراحيتان المعتادتان في حالة الفتق الندبي البسيط بعرض عيب < 8–10 سم [5,6]. ونظرًا للمخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني، يجري استبدال الـ IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات الـ Sublay طفيفة التوغل [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء الـ «tailored retromuscular approach»، ما يعني أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS وeTEP وTES، والـ Sublay، وفصل المكونات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية transversus abdominis release) تُستخدم تبعًا لعرض العيب والخصائص الفردية للمريض.
سبق عرض التقنيات الأساسية للـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية الـ E/MILOS، بالمقارنة مع عملية الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية الـ Sublay المفتوحة
تصف تقنية الـ Sublay وضعية خلف عضلية قبل بريتونية (preperitoneal) للشبكة، تتضمن في الحالة المثالية إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة على الورقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) أسفل العضلة المستقيمة البطنية M. rectus abdominis [24]. إن وجود سند جيد للشبكة مع تروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى هما سببا مزايا هذه التقنية. وفي هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطن على الشبكة باعتبارها أقوى مكونات الإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل نكس منخفض [25، 26].
4.2 فصل المكونات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus abdominis Release)
تشبه الخطوات الأولى لتحرير العضلة المستعرضة البطنية تقنية الـ Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية الـ Sublay أثناء العملية إلى تحرير العضلة المستعرضة البطنية إذا كان فصل الأوراق الخلفية لأغماد العضلة المستقيمة، في حالة العيوب الأكبر، غير كافٍ لإغلاق العيب بسبب نقص مهاد شبكي كبير بما يكفي. ويجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفاضلية في حالة الفتوق الندبية في الخط الأوسط بعرض عيب ≥ 10 سم تحرير العضلة المستعرضة البطنية بعين الاعتبار. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مفيدًا جدًا في ذلك.
بفصل الورقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من الناتئ الرهابي (Xiphoid) نزولًا حتى الخط القوسي (Linea arcuata) ينتهي جزء الـ Sublay من تحرير العضلة المستعرضة البطنية. يُفتح الحيز بين الناتئ الرهابي و«fatty triangle» قِحفيًا (kranial)، ويصبح الحيز قبل البريتوني بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة/الصفاق أو الارتفاق والمثانة قابلًا للوصول ذيليًا (kaudal). وبذلك يتوفر مهاد شبكي خارج الصفاق يمكن وضع شبكات بمقاس 30 × 30 سم وأكبر عليه.
وفقًا للمنشورات الأولى، من الممكن أيضًا تطبيق تقنية تحرير العضلة المستعرضة البطنية المفتوحة كإضافة إلى الـ eTEP أو الـ E/MILOS أو بمساعدة الروبوت [3، 27].
4.3 الـ IPOM المفتوح
غالبًا ما يتعذّر وضع الشبكة خارج الصفاق أو خلف العضلات في الفتق الجراحي بعد الشقوق المستعرضة والجانبية والمختلطة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناجمة عن التندّب الواضح [27]. وفي هذه الحالات تكون تقنية IPOM المفتوحة هي الخيار العلاجي الوحيد [27]. وبالمقارنة مع تقنية sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن في متابعة السنة الواحدة [28]. وتُظهر الأدبيات فرقًا كبيرًا في معدلات المضاعفات والنكس بعد الجراحة بالنسبة إلى IPOM المفتوح. ويلزم تراكب واسع للشبكة، وتجنّب التسليخ داخل جدار البطن، وإغلاق العيب، لتحقيق نتائج أفضل مع IPOM المفتوح [27]. ومن الممكن أيضًا استخدام أجزاء من كيس الفتق لإغلاق العيب [27].
4.4 تقنية Onlay المفتوحة
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية onlay تنطوي على معدل مرتفع نسبيًا من المضاعفات بعد الجراحة بالمقارنة مع تقنية sublay [29]. وأظهر تحليل لسجل Herniamed عدم وجود فروق جوهرية في النتائج بين تقنيتي sublay وonlay في الفتوق الجراحية الصغيرة والجانبية [30].
يؤدي التراكب الكافي للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق العيب إلى نتائج أفضل في تقنية onlay المفتوحة أيضًا. ومن الممكن أيضًا استخدام كيس فتق مُضاعَف لإغلاق العيب. وينبغي بعد الجراحة استخدام نزح (drainage) وربما أيضًا أحزمة بطنية، لأن الأورام المصلية (seromas) تحدث بمعدل أكبر في تقنية onlay المفتوحة [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامي
أتاح تطوير الإجراءات خلف العضلية بمساعدة الروبوت تقدمًا كبيرًا في جراحة فتوق جدار البطن الأمامي. ومع توافر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلات بشكل طفيف التوغّل بالكامل.
في عام 2018، وصف Muysoms وزملاؤه وBelyansky وزملاؤه تعديلات روبوتية على إجراءات جراحية طفيفة التوغّل مع تعزيز الشبكة خلف العضلات لعلاج فتوق جدار البطن بشكل طفيف التوغّل بالكامل [31, 32]. فبينما وصف Muysoms إصلاحًا عبر البطن بمساعدة الروبوت لفتوق السرّة بتقنية خلف العضلات (رأب الفتق السرّي الخلف عضلي عبر البطن بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجًا خارج الصفاق لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" الروبوتي (r-eTEP). وبمساعدة الروبوتات، أصبح تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) المُثبّت في الجراحة المفتوحة ممكنًا أيضًا بشكل طفيف التوغّل [33].
حتى الآن، لا توجد سوى دراسات معشّاة مضبوطة مكتملة ذات متابعة طويلة الأمد حول وضع الشبكة روبوتيًا بتقنية IPOM. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، تم توزيع 124 مريضًا عشوائيًا، أكمل منهم 101 مريض متابعة السنتين [34]. وبينما لم يُلاحظ في المنشور الأول أي فروق ذات دلالة في السياق المحيط بالجراحة، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بشكل دال إحصائيًا [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية (retromuscular)، فلا تتوفر حاليًا سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حول السياق المحيط بالجراحة، فيما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلًا تلويًا شمل دراسات نُشرت حتى سبتمبر 2020 وقارن بين التحرير المفتوح والروبوتي للعضلة المستعرضة البطنية (transversus abdominis release) [36]. أظهرت هذه المراجعة المنهجية في المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالي أقل بشكل واضح، وإقامة استشفائية أقصر بشكل دال، ومدة عملية أطول بشكل دال. ولم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل عدوى الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين للفتوق، قارنت النتائج المبكرة بعد الجراحة لما مجموعه 90 عملية روبوتية و79 عملية مفتوحة للتحرير المستعرض البطني (transversus abdominis release) [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة كانت أقصر بشكل دال في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 يومًا). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3 % مقابل 7.8 %) ومضاعفات الجرح (12.7 % مقابل 3.3 %) بتواتر أعلى بشكل دال.