النشأة والتصنيف
وُصف استرواح الصدر العفوي (Spontanpneumothorax) لأول مرة عام 1933 على يد Kjaergaard مع تحديد الآلية الفيزيولوجية المرضية بأنها تمزق حويصلة رئوية محيطية وتسرب الهواء. (1) أما وجود الهواء الحر في الحيز الجنبي (Pleuraraum) فقد شُخّص لأول مرة عام 1910 على يد Laennec بالارتباط مع أمراض أخرى، وغالباً السل (Tuberkulose). ويُقدَّر معدل الوقوع حالياً بـ 22 حالة لكل 100.000 من السكان سنوياً، مع نسبة الرجال إلى النساء 3:1. (2)
التصنيف السريري
- استرواح الصدر العفوي الأولي (Primärer Spontanpneumothorax)
يصيب استرواح الصدر العفوي الأولي، بحسب التعريف، أشخاصاً أصحّاء رئوياً دون تأثير خارجي وبشكل عفوي، مع ذروة عمرية دون سن الثلاثين. ولا يوجد ارتباط بأمراض رئوية معروفة أخرى. ومن الأشكال الخاصة ذات الأهمية السريرية التي ينبغي تمييزها استرواح الصدر الضاغط (Spannungspneumothorax) واسترواح الصدر النزفي العفوي (Hämatopneumothorax). ويحدث كلا الشكلين في ما يصل إلى 5% من حالات استرواح الصدر العفوي ويستلزمان معالجة فورية. (3، 4)
- استرواح الصدر العفوي الثانوي (Sekundärer Spontanpneumothorax)
في استرواح الصدر العفوي الثانوي يُعثَر في السوابق المرضية للمريض على مرض رئوي. ولذلك يحدث هذا الشكل من استرواح الصدر بشكل أكثر تكراراً في الأعمار المتقدمة كتظاهر لانتفاخ رئوي شديد (Lungenemphysem) أو سرطان قصبي (Bronchialkarzinom) وأمراض رئوية أخرى. وهنا يحدث استرواح الصدر الضاغط بشكل أكثر تكراراً بكثير مقارنةً باسترواح الصدر العفوي (15-30%). (3)
- استرواح الصدر الرضحي (Traumatischer Pneumothorax)
يُعرَّف استرواح الصدر الرضحي بوجود تأثير خارجي، حيث يمثل السبب الأكثر شيوعاً إجراءً طبياً، على سبيل المثال المنشأ الطبي (iatrogen) بعد البزل. كما يمكن أن يسبب الرض الصدري النافذ أو الكليل استرواح الصدر عن طريق إصابة رئوية مباشرة أو كدمة شديدة مع تمزق النسيج الرئوي (Lungenparenchym).
- استرواح الصدر الطمثي (Katamenialer Pneumothorax)
استرواح الصدر الطمثي شكل خاص نادر من استرواح الصدر العفوي، تُحدِث فيه بؤر الانتباذ البطاني الرحمي (Endometriose) على سطح الرئة استرواحاً صدرياً مرتبطاً بالدورة الطمثية.
الأعراض
تتباين الأعراض السريرية لاسترواح الصدر (Pneumothorax) تباينًا كبيرًا، إلا أنها تتألف في معظم الأحيان من مزيج من ألم الصدر وضيق النفس. ولا يؤدي الارتباط في السوابق المرضية بالنشاط البدني أي دور، كما أنه غير موثّق في الأدبيات الطبية. في استرواح الصدر الضاغط (Spannungspneumothorax) تتشكّل آلية صمامية تؤدي إلى ازدياد مستمر في الضغط داخل الصدر مع انضغاط العود الوريدي إلى القلب. ومن هذا يمكن استخلاص الأعراض السريرية المتمثلة في تسرّع القلب (Tachykardie)، وانخفاض ضغط الدم، وتسرّع التنفس (Tachypnoe)، وضيق النفس (Dyspnoe)، وضيق التنفس، وكذلك في المراحل المتأخرة احتقان الأوردة الوداجية العلوية، ونقص الأكسجة (Hypoxie)، والصدمة القلبية المنشأ. وفي استرواح الصدر النزفي العفوي (Hämatopneumothorax) يؤدي تمزّق حبل التصاق جيّد التوعية مع اجتماع الضغط السلبي داخل الصدر والتروية الجيدة للجنبة إلى فقدان سريع للدم بمقدار 1-3 لترات. وإلى جانب التصوير النموذجي، يمكن في استرواح الصدر النزفي تشخيص انخفاض في الهيموغلوبين إضافةً وحدوث صدمة نقص حجم الدم لاحقًا. (4)
التشخيص بالتصوير
في ظل الأعراض المتباينة، يكتسب التصوير أهمية حاسمة في التشخيص. وهنا يتقابل تصوير الصدر بالأشعة السينية مع التصوير الصدري بالموجات فوق الصوتية (Sonographie). ومع الخبرة المناسبة، يتفوق التصوير بالموجات فوق الصوتية على صورة الأشعة السينية البسيطة ويبلغ حساسية مماثلة للتصوير المقطعي المحوسب (Computertomographie). ونظرًا لتوافره بجانب سرير المريض، وسرعة إجرائه، وانعدام أي تعرّض إشعاعي، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية الفحص المثالي لهذا المرض. كما يمكن الاستعانة بالتصوير بالموجات فوق الصوتية أيضًا في العلاج اللاحق عبر الدرنقة (Drainage) لتحديد ارتفاع الشق واستبعاد ارتفاع الحجاب الحاجز مثلًا. أما في حالات الأمراض الرئوية السابقة الواضحة أو العمليات الصدرية السابقة، فإن تقييم التصوير بالموجات فوق الصوتية يكون أصعب بكثير، ولذلك غالبًا ما تكون صورة الأشعة السينية وربما التصوير المقطعي المحوسب مفيدة هنا.
العلاج
يتطلب علاج جميع أشكال استرواح الصدر عادةً وضع درنقة صدرية (Thoraxdrainage) ووصلها بنظام تصريف مستمر لدعم إعادة تمدّد الرئة. ويُناقَش العلاج المحافظ غير التداخلي كثيرًا ويُمارَس بشكل مختلف على المستوى الدولي. وفي المرضى المصابين باسترواح صدر صغير (أقل من 20% من حجم نصف الصدر) وخلوّهم من الأعراض السريرية، تكون المراقبة مناسبة أيضًا.
النكس والعملية الجراحية
يبلغ خطر النكس لدى المرضى المصابين باسترواح الصدر العفوي 20-30%. (6) وفي حالات استرواح الصدر الكبير، أو التغيرات الفقاعية في قمة الرئة، أو وجود نكس في السوابق المرضية، يمكن أن يرتفع هذا الخطر إلى 70-100%. (7)
وبناءً على ذلك، لا تقتصر دواعي إجراء العملية الجراحية لاسترواح الصدر على الناسور الهوائي المستمر أو التصريف غير الكافي، بل تشمل أيضًا الوقاية من النكس في ظل تركيبة عوامل خطر مناسبة. ويمكن عبر تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS)، واستئصال قمة الرئة، واستئصال الجنبة (Pleurektomie) خفض الخطر إلى 2-8%. (8)