داء الناسور الشرجي هو مرض يتميز بالألم وخروج إفرازات قيحية من فتحة في منطقة الشرج والمستقيم. ويوجد للمرض طوران: تشكّل الخُراج بوصفه الطور الحاد، وتشكّل الناسور بوصفه الطور المزمن [1، 2].
إن السبب الأكثر شيوعاً لنشوء النواسير الشرجية هو التهاب الغدد الشرجية (Proktodäaldrüsen). ولهذا السبب يُطلق على هذا النوع من النواسير أيضاً اسم الناسور الشرجي الغُدّي المخفي (kryptoglanduläre Analfistel). أما السبب الثاني الأكثر شيوعاً للنواسير الشرجية المستقيمية فهو أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة، وبخاصة داء كرون (Morbus Crohn). وبشكل أقل شيوعاً، قد تظهر النواسير بعد التدخلات الجراحية في الحوض الصغير أو في حالات الأورام الخبيثة. وتُعدّ النواسير لدى الأطفال الصغار كياناً مستقلاً وغالباً ما يكون لها سبب خلقي [3، 4].
تظهر الخُراجات والنواسير الشرجية بشكل رئيسي لدى البالغين الأصغر سناً في الفئة العمرية بين 30 و50 عاماً [5]. ويُصاب الرجال بها أكثر من النساء. وتبلغ نسبة حدوث هذا المرض في أوروبا 1-2 حالة لكل 10.000 نسمة سنوياً، وتتباين تبعاً للفئة السكانية [6].
يبدأ نشوء النواسير الشرجية الغُدّية المخفية في الغدد الشرجية (Proktodäaldrüsen) في الحيز بين المصرتين (intersphinktärer Raum) [7، 8]. ويكون عدد الغدد أكثر تركزاً في الجهة الخلفية، وهو لدى الرجال أعلى منه لدى النساء [9، 10]. تنفتح قناة إخراج هذه الغدد في القناة الشرجية على مستوى الخط المسنن (Linea dentata). ويمكن للالتهابات القيحية في هذه الغدد أن تسبب نخراً موضعياً محاطاً بنسيج حُبيبي (محفظة الخُراج). واعتماداً على ضراوة الجراثيم، ينتشر الخُراج في اتجاه أقل مقاومة ويخترق الجلد. ويُبطَّن الاتصال بين الخُراج وسطح الجسم بنسيج حُبيبي ويُسمى ناسوراً.
يُدرك الطور الالتهابي الحاد، الذي لا تخرج فيه إفرازات، على أنه خُراج شرجي، في حين يُسمى المسار المزمن المصحوب بإفراز قيحي مع وجود فتحة خارجية ناسوراً شرجياً.
أما في الأمراض الالتهابية المزمنة، فتنشأ النواسير بفعل التهابات عبر الجدارية (transmural) قد تشمل أيضاً في بعض الأحيان النسيج حول الشرج وحول المستقيم ولا تحترم البنى التشريحية إلا بشكل محدود [11]. وليس نادراً أن توجد نواسير شرجية ذات مسار بين المصرتين مصحوبة أيضاً بشقوق شرجية.
الفحوص الميكروبيولوجية غير ذات صلة بعلاج النواسير الشرجية، وتُظهر عادةً نبيتاً مختلطاً (Mischflora) [12، 13]. أما عوامل الخطر لتشكّل الخُراج وبالتالي الناسور الشرجي «العادي» (خلافاً لأمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة CED) فليست موصوفة في الأدبيات الطبية.
علاج الناسور الشرجي هو من حيث المبدأ علاج جراحي.
استئصال الناسور مع إعادة بناء أولية للمصرة
يُعدّ استئصال الناسور مع إعادة البناء الأولية للمصرة (FPSR) طريقة آمنة وواعدة، وبخاصة بالنسبة للنواسير الشرجية العابرة للمصرة (transsphinktär) البعيدة والمتوسطة، وقد يمثّل أيضاً خياراً في النواسير القريبة [16، 21، 22].
يُعد انفكاك الخياطة (Nahtdehiszenz) من مضاعفات النواسير العالية، وهو يترافق مع خطر متزايد لحدوث اضطرابات في التحكم بعد الجراحة، ولذلك ينبغي إجراء فحص سريري بعد 2 إلى 4 أسابيع من عملية FPSR كي يتسنى عند الحاجة إجراء إعادة ترميم تنقيحية (Revisionsrekonstruktion) في الوقت المناسب [14]. في المراكز المتخصصة يمكن تحقيق معدلات شفاء أولية تبلغ 88 % باستخدام FPSR، وتصل بعد عمليات التنقيح إلى 96 % [15، 16].
يُوصَف ضعف التحكم بترددات متفاوتة. فقد أفادت دراسة من عام 2012 بأنه لم يحدث أي تدهور في أداء التحكم بعد FPSR لدى المرضى الذين كانوا متحكمين قبل العملية. بل إن أداء التحكم قد تحسّن لدى المرضى الذين كانوا مصابين بسلس قبل العملية [17]. وقارنت مراجعة منهجية من عام 2015 (14 دراسة، 666 مريضاً) نتائج شق الناسور (Fistulotomie) بنتائج FPSR [18]. فبعد FPSR حدث السلس الخفيف والشديد بعد الجراحة بتواتر أكبر (خفيف: 8.6 % مقابل 15.4 %، شديد: 1.1 % مقابل 2.7 %). وبلغ معدل اضطرابات التحكم بعد الجراحة لدى المرضى الذين كان تحكمهم سليماً قبل العملية 12.4 %. وفي دراسة عشوائية لم يُعثر على فروق بين FPSR والسديلة المتقدمة (Advancement-Flap) فيما يتعلق بالنتائج الوظيفية ومعدل الانتكاس [19].
يصف De Hous وزملاؤه أن FPSR تتجنب في معظم الحالات تشوهات ثقب المفتاح (Schlüssellochdeformitäten) غير المرغوبة في الشرج، وتتميز بمعدل شفاء مرتفع يقارب 96 % [20]. وتتسم FPSR بانخفاض معدل المراضة، ومعدلات شفاء جيدة، وأداء تحكم جيد بعد الجراحة [23 - 26].
غير أن البيانات المستمدة من الدراسات ليست كافية لتقديم إجابة نهائية عن السؤال المتعلق بالطريقة الجراحية الأنسب لعلاج النواسير الشرجية العالية أو المعقدة. وعلى وجه الخصوص، تنقص دراسات عشوائية محكومة إضافية. وعلى الرغم من أن FPSR أصبحت اليوم إجراءً راسخاً، إلا أنه ينبغي قصره على المراكز المتخصصة في أمراض المستقيم والشرج (proktologische Schwerpunktzentren)، إذ إن الخبرة الفردية للجراح مهمة أيضاً [21].