Hemihepatektomie rechts - neu

Die Laparotomie erfolgt durch einen Oberbauch-Rechtwinkelschnitt unter subtiler Blutstillung, dabei ist die Schnittführung im rechten Oberbauch quer bis zur Mittellinie und dann nach kranial bis zum Xiphoid. Nach der Exploration des Abdomens zum Ausschluss eines extrahepatischen Tumors oder einer Peritonealkarzinose werden die Wundränder mit Tüchern umlegt und die Retraktionsgeräte eingesetzt.

Die Mobilisation der Leber beginnt mit der Durchtrennung des Ligamentum falciforme hepatis. Um eine optimale Exposition der Leber auch in den posterioren Segmenten zu ermöglichen, ist eine Durchtrennung des Ligamentum triangulare dextrum  sowie eine Ablösung des Leberlappens aus den Verklebungen zum Zwerchfell mit Darstellung des Venensterns erforderlich.

Die retrohepatische Vena cava wird von kaudal kommend bis zur Leberveneneinmündung kranial freigelegt. Die nach dorsal in die Vena cava einmündenden kleinen Lebervenen werden zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt und kavaseitig mit Durchstechungsligaturen versorgt. Die rechte Lebervene wird zunächst angezügelt.

Nach Exploration des Leberhilus, um eine mögliche Gefäßinfiltration abzuschätzen, erfolgt die anterograde Auslösung der Gallenblase.

Als nächstes wird die Leber hinsichtlich des präoperativen Befundes kontrolliert. Es wird eine Überprüfung der Gefäßanatomie, Tumorlokalisation und –größe sowie Vorhandensein weiterer Tumoren durch Inspektion, Palpation und intraoperative Sonographie vorgenommen.

Zunächst wird das Ligamentum hepatoduodenale unter Längsspaltung des Peritoneums eröffnet. Nach Darstellung der Arteria hepatica communis, wird die Arteria gastrica dextra durchtrennt und ligiert. Die Arteria hepatica communis wird dann bis zum Oberrand des Pankreas verfolgt und freipräpariert. Die hier liegenden lymphatischen Stationen werden reseziert. Der Ductus hepatocholedochus wird nun angezügelt und freipräpariert und insgesamt das gesamte lymphatische Gewebe des Ligamentum hepatoduodenale reseziert. 

Bemerkung:

• Für alle hepatobiliären Karzinome ist eine lymphatische Metastasierung von prognostischer Bedeutung. In der aktuelle Literatur und der 8. Auflage der TNM-Klassifikation wird eine regionäre Lymphadenektomie empfohlen. Eine mögliche adjuvante Therapie orientiert sich aber nicht zwingend am Vorliegen von regionären Lymphknoten-Metastasen.
• Wegen der geringen Inzidenz von Lymphknoten-Metastasen beim HCC/iCCC und des hohen Komplikationsrisikos einer Lymphknotendissektion bei Leberzirrhose kann auf eine systematische Lymphadenektomie in dieser Situation auch verzichtet werden.
• Bei einer Leberresektion wegen kolorektaler Metastasen gehört die regionäre Lymphadenektomie bisher nicht zum Standard.

Als nächstes wird die rechten Leberarterie ausgeklemmt und durchtrennt, dann der rechte Pfortaderast direkt an der Gabel abgesetzt. Es erfolgt eine Übernähung (Prolene 5/0 oder 6/0) des Venenstumpfes ohne Einengung des Hauptstammes. 

Dann wird die Gallengangsgabel frei präpariert und  der Ductus hepaticus dexter angeschlungen, aber noch nicht durchtrennt.

Nach Unterbrechung des Blutzuflusses demarkiert sich der rechte Leberlappen. Die Demarkationslinie zwischen Segment 4a und 8, sowie 4b und 5 wird mit dem Elektromesser nachgefahren, die Leberkapsel durchtrennt. Im Verlauf der Demarkationslinie wird das Leberparenchym mittels Ultraschalldissektor (CUSA) durchtrennt. Dabei werden kleinere Gefäße mit dem Argon-Beamer koaguliert, größere geklippt oder durchstochen.