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Por el autor se presentan dos posibles disposiciones de trocares. En el caso demostrado aquí se introduce el trócar de 12 en el ombligo, el de 5 en la línea media suprasinfisaria y uno de 10 pararectal en el hipogastrio izquierdo.
Alternativamente pueden colocarse el trócar de 10 y 5 mm en la zona del límite del vello púbico a la derecha e izquierda.
Incisión infraumbilical, minilaparotomía e introducción del trócar de 12 mm bajo visión después de la colocación de hilos de sujeción de la fascia.
Establecimiento del neumoperitoneo. La meseta de presión se elige según el tamaño, la edad y el sexo del paciente (en niños 6-8 mmHg, en adultos 10-14 mm Hg). La limitación del flujo del gas CO2 debería estar en 1 ml/min.
Todo procedimiento laparoscópico comienza con la exploración de la cavidad abdominal! En este caso se muestra una apendicitis aguda purulenta, que está adherida inflamatoriamente a la pared abdominal anterior.
En la película se explora inicialmente el abdomen inferior derecho, luego el abdomen superior derecho, a continuación el abdomen superior izquierdo, nuevamente el cuadrante inferior derecho y finalmente la pelvis menor.
En relación con el esquema, se realiza en orden numérico la inspección de los órganos del abdomen inferior, aquí después de la inspección de la región apendicular útero y vejiga (A), el espacio de Douglas (B), ovario izquierdo ( C) y anillo inguinal profundo (D). Continúa hacia la derecha sobre la región inguinal derecha (E). La óptica se dirige entonces al abdomen superior derecho (5), inspección de la vesícula biliar (F) y lóbulo hepático derecho (G). A continuación se realiza la inspección del abdomen superior izquierdo: bazo y cuerpo del estómago (H) así como el lóbulo hepático izquierdo con lig. falciforme, estómago y omento mayor (I).
Colocación de un trocar de 10 mm pararectal y de un trocar de 5 mm suprasinfisario bajo visión. Antes de ambas incisiones se realiza respectivamente una anestesia local en los sitios de punción de los trocares.
El apéndice se moviliza entonces de manera roma con una torunda, tensando el apéndice con una pinza intestinal suave.
Seccionamiento del mesenteriolo con monopolar hasta la base, colocación de clips mediante clips de titanio de la arteria apendicular.
A través del trócar de 12 mm, introducir el Endo GIA (dispositivo de grapado y corte, 30 mm, cargador azul) y resecar el apéndice. Alternativamente, se pueden utilizar clips para apéndice correspondientes con bloqueo.
Nota 1: Qué método para la resección laparoscópica del apéndice (lazo de Roeder, clips, grapadora…) es preferible, no se puede responder ni siquiera con los metaanálisis actuales, por lo que aquí también la rentabilidad entrará en la toma de decisiones.
Nota 2: „Meckeln“ (búsqueda de un divertículo de Meckel) solo es necesario en caso de apéndice relativamente blando. Si se encuentra un divertículo de Meckel, este se puede resecar lo suficientemente lejos de su base con un dispositivo de grapado y corte (p. ej. Endo GIA, 30 o 45 mm cargador azul) (no mostrado en la película), ya que apendicitis clara como causa de los síntomas.
Colocación del apéndice en una bolsa de recuperación, luego limpieza del espacio de Douglas con una o varias compresas introducidas a través de un trócar de 12 y revisión para asegurar la hemostasia. Dependiendo de la contaminación, la gotera paracolónica también puede ser limpiada de esta manera.
La bolsa de recuperación se extrae ahora a través del canal del trócar de 12 en el ombligo, para lo cual se requiere una ampliación de la fascia.
Tras la extracción del trócar de 12, se procede al cierre de la fascia infraumbilical (Vicryl 0, aguja UR6). Este cierre de fascia se realiza bajo control laparoscópico. Luego, bajo visualización de la cámara, se extrae el trócar de 5 mm. Finalmente, la piel se cierra con material de sutura monofilamento reabsorbible (3-0/4-0).
Nota: ¡En caso de foco saneado y peritonitis local, no se realiza la colocación rutinaria de un drenaje!
