Indicación y elección del procedimiento
La paratiroidectomía total con autotrasplante (TPTX+AT)es el procedimiento estándar para la terapia quirúrgica del hiperparatiroidismo secundario refractario al tratamiento (sHPT) en la insuficiencia renal crónica. Como procedimientos alternativos equivalentes se consideran la paratiroidectomía subtotal (SPTX) y la TPTX sin autotrasplante. La elección del procedimiento se orienta según la situación clínica y la preferencia del operador. En caso de trasplante renal esperado, el equilibrio «riesgo de recidiva vs. hipoparatiroidismo permanente» se pondera frecuentemente de manera diferente que en «diálisis permanente».
En cuanto al problema de la recidiva, la TPTX+AT ofrece la ventaja clínica de que, en caso de recidiva dependiente del trasplante, solo se debe resecar el autoinjerto en el antebrazo y se evita una nueva exploración cervical.
La KDIGO recomienda 2017 en una actualización de las guías para el diagnóstico, evaluación, prevención y terapia de la enfermedad renal crónica y el trastorno mineral y óseo asociado (CKD-MBD) una paratiroidectomía (PTX) en pacientes con CKD (Chronic Kidney Disease) ≥ estadio 3a, cuyos valores de PTH no pueden mantenerse en el rango de 2–9 veces el límite superior de la normalidad a pesar de la terapia medicamentosa máxima [7]. La guía forma la base para la indicación de la terapia quirúrgica del hiperparatiroidismo secundario.
En enfermedades multiglandulares familiares, especialmente MEN1, la TPTX+AT también es un procedimiento establecido. Las guías actuales de MEN1 recomiendan una exploración cervical bilateral con identificación de todas las glándulas y ya sea una SPTX (≥3,5 glándulas) o una TPTX+AT [8,9]. La elección del procedimiento se ve influida adicionalmente aquí por el mayor riesgo de recidiva y la necesidad de una timectomía concomitante, véase más abajo.
TPTX+AT versus SPTX en el hiperparatiroidismo secundario
Los metaanálisis muestran una eficacia comparable de TPTX+AT y paratiroidectomía subtotal (SPTX) en el sHPT [1-3].
Yuan et al. mostraron en un metaanálisis de 18 estudios con 3.656 pacientes que ambos procedimientos (SPTX vs. TPTX+AT) son igualmente eficaces en el control del sHPT. No se encuentra diferencia significativa en las mejoras de síntomas, cambios radiológicos o tasas de recidiva. Con tiempos operatorios más largos para TPTX+AT, la necesidad de análogos de vitamina D es menor después de 12 meses [1].
Li et al. analizaron 11 estudios con 1.108 pacientes, donde para TPTX sin AT el riesgo de recidiva se redujo en comparación con TPTX+AT, pero el riesgo de hipoparatiroidismo aumentó. Ambos procedimientos parecen seguros con tasas comparables de complicaciones operatorias y mortalidad [2].
Para el hiperparatiroidismo terciario, Albuck et al. confirmaron en 28 estudios (1.000 pacientes) una eficacia y seguridad comparables de SPTX y TPTX+AT [3].
El hiperparatiroidismo terciario es una complicación bien conocida después del trasplante renal en trastornos preexistentes del metabolismo mineral debido a insuficiencia renal crónica. La paratiroidectomía representa la única opción de tratamiento curativo definitivo para el hiperparatiroidismo terciario. El momento óptimo de la paratiroidectomía – antes o después del trasplante – se discute de manera controvertida en la literatura. Karniadakis et al. investigaron en su metaanálisis (3 estudios con 223 pacientes) si el momento de la paratiroidectomía influye en la remisión exitosa del hiperparatiroidismo terciario en pacientes con trasplante renal funcionante. No se encontró diferencia significativa entre PTX pre y post-trasplante respecto a los niveles de PTH y calcio [33].
Un estudio piloto aleatorizado de Rothmund et al. en 40 pacientes mostró después de TPTX+AT una normalización más frecuente del calcio sérico y la fosfatasa alcalina que después de SPTX, así como una mayor mejora del prurito y la debilidad muscular [9].
La calidad de vida mejora significativamente después de la paratiroidectomía: Alves Filho et al. documentaron en un metaanálisis de 9 estudios una diferencia en el tamaño del efecto (Hedges’ g) de 1,05 para la calidad de vida global. Tanto la PTX subtotal como la total mostraron beneficios comparables. [10].
Paratiroidectomía en pHPT asociado a MEN1
Las formas familiares del hiperparatiroidismo primario (pHPT) se caracterizan por una enfermedad multiglandular, en la que todas las cuatro (o más) glándulas paratiroides pueden estar afectadas. La causa más frecuente es la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). A diferencia del pHPT esporádico, en el que suele haber un adenoma único, la forma familiar requiere un procedimiento quirúrgico más radical.
En MEN1, en más del 90 % de los casos hay una enfermedad multiglandular. Las guías actuales recomiendan una exploración cervical bilateral con SPTX o TPTX+AT con timectomía concomitante [18,19]. Manoharan et al. compararon en una cohorte de 89 pacientes con MEN1 tres procedimientos: La TPTX mostró la tasa de recidiva más baja (10,5 %), seguida de SPTX (39,1 %) y la exéresis de una sola glándula (67,9 %). A esto se opone un mayor riesgo de hipoparatiroidismo permanente: TPTX 32 %, SPTX 17 %, exéresis de una sola glándula 0 % [20]. Tonelli et al. informaron sobre 51 pacientes con MEN1 con TPTX + timectomía y no encontraron ningún caso de recidiva cervical, pero una recidiva en el antebrazo en aprox. 10 % después de 7±5 años [21]. Landry et al. analizaron 206 pacientes con MEN1 e identificaron la resección de ≥4 glándulas y un valor de PTH inmediatamente postoperatorio <15 pg/mL como factores de riesgo para hipoparatiroidismo ≥6 meses; en el 30 % de estos casos, la función paratiroidea se recuperó espontáneamente [22].
Nivel de evidencia para la timectomía rutinaria en la paratiroidectomía total
Rol de la timectomía rutinaria en el sHPT
El consenso europeo de la ESES (European Society of Endocrine Surgeons) aboga por la timectomía cervical rutinaria tanto en la paratiroidectomía total como subtotal para reducir el riesgo de recidiva. Esta es la guía europea principal para la terapia quirúrgica del sHPT [14].
A favor: La alta prevalencia de glándulas paratiroides ectópicas y supernumerarias en el timo. Schneider et al. encontraron en un estudio de 461 pacientes glándulas intratimicas en el 44,5 % (ectópicas 39,3 %, supernumerarias 6,5 %) [11]. Pattou et al. identificaron glándulas supernumerarias en el 30 % de los pacientes con HPT renal. Estas fueron responsables del 32 % de las enfermedades persistentes o recurrentes [12]. El timo es con el 58 % la localización más frecuente de glándulas ectópicas [13]. Un análisis de 161 reoperaciones mostró que las glándulas paratiroides intratimicas se encontraron en el 28,4 % de las reexploraciones cervicales, mientras que inicialmente solo el 12,6 % había recibido una timectomía [16]. La ausencia de timectomía fue una variable predictora independiente para reintervención [17].
En contra: Done et al. mostraron en un gran estudio de base de datos multicéntrico una disminución de la tasa de timectomía del 25,5 % (2005) al 10,1 % (2023), sin influencia significativa en la tasa de recidiva [15]. La tasa de aplicación está disminuyendo claramente en la práctica. El estudio piloto TOPAR (Schlosser 2016) encontró mejores resultados sin timectomía/AT [26].
Tendencia: En resumen, el nivel de evidencia para la timectomía rutinaria en el sHPT es heterogéneo. La tendencia actual va hacia una decisión individualizada basada en hallazgos intraoperatorios. En caso de menos de 4 glándulas identificadas intraoperatoriamente o sospecha de localización ectópica, la timectomía sigue estando claramente indicada. Como procedimiento rutinario general, se cuestiona cada vez más.
Timectomía en MEN1
A diferencia del sHPT, en MEN1 existe una indicación dual para la timectomía: Primero, la eliminación de glándulas paratiroides ectópicas y supernumerarias, segundo, la posible prevención de carcinoide tímico – una neoplasia rara pero potencialmente letal asociada a MEN1.
La guía clínica principal para MEN1 recomienda una exploración cervical bilateral con identificación de las cuatro glándulas, una PTX subtotal (≥3,5 glándulas) o PTX total con autotrasplante, así como una timectomía cervical [8].
Nilubol et al. encontraron en 60 pacientes con MEN1 20 glándulas ectópicas en 24 localizaciones, de las cuales el 75 % [18,24] en el timo. La imagen preoperatoria identificó solo el 38 % de las glándulas ectópicas y ninguna de las supernumerarias [23]. D’Alessandro et al. documentaron glándulas supernumerarias en el 12,2 % de los pacientes con MEN1, donde un paciente desarrolló una recidiva 10 años después de PTX de cuatro glándulas sin timectomía y requirió una esternotomía [24]. Salmeron et al. identificaron la timectomía realizada como factor protector significativo contra recidivas en MEN1 (p < 0,003) [25].
La evidencia más fuerte actual la proporciona el metaanálisis publicado en 2025 de Toraih et al. con 6 estudios comparativos y 306 pacientes: La timectomía transcervical redujo significativamente la tasa de pHPT persistente (RR 0,15; 3,1 % vs. 21,9 %) y pHPT recurrente (RR 0,34; 12,9 % vs. 43,8 %). Además, la tasa de lesiones permanentes del N. recurrens fue menor [5]. Estos datos apoyan firmemente la timectomía rutinaria en pHPT asociado a MEN1.
Para la prevención de carcinoide tímico en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), la evidencia no es tan clara [6]; se requiere un seguimiento por imagen concomitante.
PTX y timectomía en otros síndromes familiares
En otros síndromes familiares (MEN2A, FIHP, HPT-JT), el procedimiento se orienta según la particularidad sindrómica de la enfermedad multiglandular.
En MEN2A (mutación RET), la prevalencia de HPT es del 20–30 %; la enfermedad suele ser leve. Se prefiere una resección selectiva de glándulas agrandadas; la timectomía se realiza frecuentemente de todos modos en el marco de la tiroidectomía concomitante debido a carcinoma medular de tiroides [28]. En el hiperparatiroidismo familiar aislado (FIHP), se recomiendan una SPTX o TPTX+AT con timectomía concomitante análoga al procedimiento en MEN1 [28,29]. El síndrome de HPT-tumor de mandíbula (HPT-JT, mutación CDC73) difiere fundamentalmente: En el 80 % de los casos hay una enfermedad de una sola glándula, con un riesgo del 20 % de carcinoma paratiroideo. Una resección unilateral es frecuentemente suficiente [28]. Para MEN4 (mutación CDKN1B), debido a la rareza, se aplican recomendaciones similares a las de MEN1; faltan datos específicos sobre la timectomía.
Síndrome de hueso hambriento
El síndrome de hueso hambriento (HBS) es una complicación frecuente después de la paratiroidectomía y ocurre en hasta el 34 % de los pacientes. Causa una hipocalcemia aguda y grave típicamente dentro de aproximadamente cuatro días después de la operación.
El HBS surge por la caída repentina de la hormona paratiroidea (PTH), por lo que se detiene la resorción ósea y se produce una mineralización rápida con mayor captación de calcio y fosfato en los huesos.
En un estudio actual con 91 pacientes, la incidencia en sHPT fue claramente mayor (72,2 %) que en HPT terciario. El síndrome de hueso hambriento (HBS) ocurrió en 31 pacientes (34,1 %), incluyendo todos los pacientes que se sometieron a paratiroidectomía total con autotrasplante (TPTX + AT) [30]. Decisivo para la identificación de pacientes de alto riesgo son el calcio sérico, PTH intacta, fosfato y la fosfatasa alcalina (ALP). Un nivel de calcio preoperatorio bajo, así como valores elevados de ALP y PTH intacta son predictivos para la aparición de HBS [30].
Calcimiméticos(Cinacalcet, Etelcalcetid)
Por su amplio uso, se registra un descenso mundial de las paratiroidectomías. Sevva et al. pudieron determinar en un estudio retrospectivo de 5 años en 52 pacientes en diálisis bajo calcimiméticos durante 5 años (2018–2023) una disminución de PTH de hasta el 57 %. Ninguno requirió una PTX [32].
Mogl et al. mostraron en 196 operaciones que un pretratamiento con Cinacalcet no influye ni en la tasa de recidiva ni en las complicaciones y es seguro como terapia puente[31].
Crioconservación
Se recomienda una crioconservación de tejido paratiroideo en todas las formas familiares de HPT [28]; la tasa de utilización es del 10 %, el éxito de autotrasplantes retardados del 50 % [22].
Procedimientos ablativos
Entre los procedimientos de ablación térmica utilizados en el hiperparatiroidismo secundario (sHPT) se incluyen los dos métodos más frecuentemente usados, la ablación por microondas (MWA) [38,39] y la ablación por radiofrecuencia (RFA) [40], así como los procedimientos menos comunes de ablación por láser [41] y ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) [42]. Estos procedimientos representan como métodos menos invasivos una opción para pacientes con alto riesgo para anestesia general o para aquellos que rechazan una operación. Permiten una recuperación rápida, una ejecución simple y ofrecen en comparación con la paratiroidectomía (PTX) una seguridad relativa. Las fuentes indicadas muestran resultados prometedores