Indicación y selección del procedimiento
La paratiroidectomía total con autotrasplante (TPTX+AT)es el procedimiento estándar para el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario refractario al tratamiento (sHPT) en la insuficiencia renal crónica. Se consideran procedimientos alternativos equivalentes la paratiroidectomía subtotal (SPTX) así como la TPTX sin autotrasplante. La selección del procedimiento depende de la situación clínica y de la preferencia del cirujano. En caso de trasplante renal previsto, el equilibrio «riesgo de recidiva vs. hipoparatiroidismo permanente» se pondera con frecuencia de forma distinta que en la «diálisis permanente».
En cuanto al problema de la recidiva, la TPTX+AT ofrece la ventaja clínica de que, en caso de recidiva dependiente del injerto, solo es necesario resecar el autoinjerto del antebrazo y no se requiere una nueva exploración cervical.
Las KDIGO recomiendan 2017 en una actualización de las directrices para el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la enfermedad renal crónica y los trastornos minerales y óseos asociados (CKD-MBD) una paratiroidectomía (PTX) en pacientes con ERC (enfermedad renal crónica) ≥ estadio 3a cuyos valores de PTH no puedan mantenerse dentro del intervalo de 2 a 9 veces el límite superior de la normalidad a pesar de la terapia farmacológica máxima [7]. La directriz constituye la base para la indicación de la terapia quirúrgica del hiperparatiroidismo secundario.
En la enfermedad multiglandular familiar, en particular MEN1, la TPTX+AT también es un procedimiento establecido. Las directrices actuales de MEN1 recomiendan una exploración cervical bilateral con identificación de todas las glándulas y bien una SPTX (≥3,5 glándulas) o una TPTX+AT [8,9]. La elección del procedimiento se ve influida además por el mayor riesgo de recidiva y la necesidad de una timectomía concomitante véase más abajo.
TPTX+AT versus SPTX en el hiperparatiroidismo secundario
Los metaanálisis muestran una eficacia comparable de la TPTX+AT y la paratiroidectomía subtotal (SPTX) en el sHPT [1-3].
Yuan et al. demostraron en un metaanálisis de 18 estudios con 3.656 pacientes que ambos procedimientos (SPTX vs. TPTX+AT) son igualmente eficaces para controlar el sHPT. No se encontró ninguna diferencia significativa en la mejora de los síntomas, los cambios radiológicos o las tasas de recidiva. Con tiempos quirúrgicos más largos para la TPTX+AT, la necesidad de análogos de vitamina D es menor a los 12 meses [1].
Li et al. analizaron 11 estudios con 1.108 pacientes, en los que el riesgo de recidiva se redujo con la TPTX sin AT en comparación con la TPTX+AT, aunque el riesgo de hipoparatiroidismo fue mayor. Ambos procedimientos parecen seguros con una tasa comparable de complicaciones quirúrgicas y mortalidad [2].
Para el hiperparatiroidismo terciario, Albuck et al. confirmaron en 28 estudios (1.000 pacientes) una eficacia y seguridad comparables de la SPTX y la TPTX+AT [3].
El hiperparatiroidismo terciario es una complicación bien conocida tras el trasplante renal en pacientes con alteraciones preexistentes del metabolismo mineral debidas a insuficiencia renal crónica. La paratiroidectomía representa la única opción de tratamiento curativo definitivo para el hiperparatiroidismo terciario. El momento óptimo de la paratiroidectomía —antes o después del trasplante— se discute de forma controvertida en la literatura. Karniadakis et al. investigaron en su metaanálisis (3 estudios con 223 pacientes) si el momento de la paratiroidectomía influye en la remisión exitosa del hiperparatiroidismo terciario en pacientes con injerto renal funcionante. No se encontró ninguna diferencia significativa entre la PTX pre- y postrasplante en cuanto a los niveles de PTH y calcio [33].
Un estudio piloto aleatorizado de Rothmund et al. en 40 pacientes mostró una normalización más frecuente del calcio sérico y la fosfatasa alcalina tras TPTX+AT que tras SPTX, así como una mayor mejoría del prurito y la debilidad muscular [9].
La calidad de vida mejora significativamente tras la paratiroidectomía: Alves Filho et al. documentaron en un metaanálisis de 9 estudios una diferencia en el tamaño del efecto (g de Hedges) de 1,05 para la calidad de vida global. Tanto la PTX subtotal como la total mostraron ventajas comparables. [10].
Paratiroidectomía en el pHPT asociado a MEN1
Las formas familiares de hiperparatiroidismo primario (pHPT) se caracterizan por una enfermedad multiglandular en la que pueden estar afectadas las cuatro (o más) glándulas paratiroides. La causa más frecuente es la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). A diferencia del pHPT esporádico, en el que suele haber un solo adenoma, la forma familiar requiere un abordaje quirúrgico más radical.
En la MEN1 hay enfermedad multiglandular en más del 90 % de los casos. Las directrices actuales recomiendan una exploración cervical bilateral con SPTX o TPTX+AT con timectomía concomitante [18,19]. Manoharan et al. compararon tres procedimientos en una cohorte de 89 pacientes con MEN1: la TPTX mostró la tasa de recidiva más baja (10,5 %), seguida de la SPTX (39,1 %) y la exéresis de una sola glándula (67,9 %). Frente a ello hay un mayor riesgo de hipoparatiroidismo permanente: TPTX 32 %, SPTX 17 %, exéresis de una sola glándula 0 % [20]. Tonelli et al. comunicaron 51 pacientes con MEN1 sometidos a TPTX + timectomía y no encontraron ningún caso de recidiva cervical, pero sí recidiva en el antebrazo en aproximadamente el 10 % a los 7±5 años [21]. Landry et al. analizaron 206 pacientes con MEN1 e identificaron la resección de ≥4 glándulas y un valor de PTH inmediatamente postoperatorio <15 pg/mL como factores de riesgo de hipoparatiroidismo ≥6 meses; en el 30 % de estos casos se recuperó espontáneamente la función paratiroidea [22].
Evidencia sobre la timectomía rutinaria en la paratiroidectomía total
Papel de la timectomía rutinaria en el sHPT
El consenso europeo de la ESES (European Society of Endocrine Surgeons) apoya la timectomía cervical rutinaria tanto en la paratiroidectomía total como en la subtotal para reducir el riesgo de recidiva. Esta es la directriz europea más importante para el tratamiento quirúrgico del sHPT [14].
A favor: La alta prevalencia de glándulas paratiroides ectópicas y supernumerarias en el timo. Schneider et al. encontraron en un estudio con 461 pacientes glándulas intratimicas en el 44,5 % (ectópicas 39,3 %, supernumerarias 6,5 %) [11]. Pattou et al. identificaron glándulas supernumerarias en el 30 % de los pacientes con HPT renal. Estas fueron responsables del 32 % de las enfermedades persistentes o recidivantes [12]. El timo es, con el 58 %, la localización más frecuente de glándulas ectópicas [13]. Un análisis de 161 reintervenciones mostró que se encontraron glándulas paratiroides intratimicas en el 28,4 % de las reexploraciones cervicales, mientras que inicialmente solo el 12,6 % habían recibido timectomía [16]. La ausencia de timectomía fue una variable predictora independiente de reintervención [17].
En contra: Done et al. mostraron en un gran estudio de base de datos multicéntrico un descenso de la tasa de timectomías del 25,5 % (2005) al 10,1 % (2023), sin influencia significativa en la tasa de recidivas [15]. La tasa de aplicación está disminuyendo claramente en la práctica. El estudio piloto TOPAR (Schlosser 2016) encontró mejores resultados sin timectomía/AT [26].
Tendencia: En resumen, la evidencia sobre la timectomía rutinaria en el sHPT es heterogénea. La tendencia actual se orienta hacia una decisión individualizada basada en los hallazgos intraoperatorios. En caso de identificación intraoperatoria de menos de 4 glándulas o sospecha de localización ectópica, la timectomía sigue estando claramente indicada. Como intervención rutinaria generalizada se cuestiona cada vez más.
| Aspecto | Valoración |
|---|---|
| Directriz ESES (2015) | Recomienda la timectomía como estándar |
| Práctica actual (2024) | En descenso: de 25,5 % a 10,1 % |
| Reducción de recidivas | No claramente demostrada (Done 2024) |
| NSD supernumerarias en el timo | 6,5–18 % (según el estudio) |
| NSD ectópicas en el timo | Hasta 44,5 % (Schneider 2011) |
| Morbilidad de la timectomía | Sin aumento significativo |
| Papel en las reintervenciones | 28,4 % de NSD intratimicas en re-OP |
Timectomía en MEN1
A diferencia del sHPT, en la MEN1 existe una indicación dual para la timectomía: en primer lugar, la extirpación de glándulas paratiroides ectópicas y supernumerarias; en segundo lugar, la posible prevención de carcinoides tímicos, una neoplasia asociada a MEN1 rara pero potencialmente letal.
La directriz clínica más importante para MEN1 recomienda una exploración cervical bilateral con identificación de las cuatro glándulas, una PTX subtotal (≥3,5 glándulas) o PTX total con autotrasplante, así como una timectomía cervical [8].
Nilubol et al. encontraron en 60 pacientes con MEN1 20 glándulas ectópicas en 24 localizaciones, de las cuales el 75 % [18,24] estaban en el timo. La imagen preoperatoria identificó solo el 38 % de las glándulas ectópicas y ninguna de las supernumerarias [23]. D’Alessandro et al. documentaron glándulas supernumerarias en el 12,2 % de los pacientes con MEN1, y un paciente desarrolló una recidiva 10 años después de una PTX de cuatro glándulas sin timectomía y requirió esternotomía [24]. Salmeron et al. identificaron la timectomía realizada como factor protector significativo frente a las recidivas en MEN1 (p < 0,003) [25].
La evidencia más sólida actualmente la proporciona el metaanálisis publicado en 2025 por Toraih et al. con 6 estudios comparativos y 306 pacientes: la timectomía transcervical redujo significativamente la tasa de pHPT persistente (RR 0,15; 3,1 % vs. 21,9 %) y de pHPT recidivante (RR 0,34; 12,9 % vs. 43,8 %). Además, la tasa de lesiones permanentes del nervio laríngeo recurrente fue menor [5]. Estos datos apoyan firmemente la timectomía rutinaria en el pHPT asociado a MEN1.
Para la prevención de carcinoides tímicos en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) la evidencia no es tan clara [6]; sigue siendo necesaria una vigilancia imagenológica complementaria.
PTX y timectomía en otros síndromes familiares
| Síndrome | Gen | Prevalencia de HPT | Características especiales |
|---|---|---|---|
| MEN1 | MEN1 (Menin) | 90–95 % | Enfermedad multiglandular; carcinoides tímicos |
| MEN2A | RET | 20–30 % | Generalmente leve; resección selectiva posible |
| MEN4 | CDKN1B | Rara | Similar a MEN1; pocos datos |
| FIHP | MEN1/CDC73/CaSR | 100 % | Forma familiar aislada |
| HPT-JT | CDC73 (Parafibromina) | 80–95 % | 20 % de riesgo de carcinoma de NSD; tumores mandibulares |
En otros síndromes familiares (MEN2A, FIHP, HPT-JT) el abordaje se rige por la particularidad del síndrome en la enfermedad multiglandular.
En MEN2A (mutación RET) la prevalencia de HPT es del 20–30 %; la enfermedad suele ser leve. Se prefiere la resección selectiva de las glándulas agrandadas; la timectomía se realiza con frecuencia de todos modos en el marco de la tiroidectomía concomitante por carcinoma medular de tiroides [28]. En el hiperparatiroidismo familiar aislado (FIHP) se recomiendan SPTX o TPTX+AT con timectomía concomitante, análogamente al abordaje en MEN1 [28,29]. El síndrome de tumores mandibulares por HPT (HPT-JT, mutación CDC73) difiere fundamentalmente: en el 80 % de los casos hay enfermedad uniglandular, con un riesgo del 20 % de carcinoma paratiroideo. Una resección unilateral suele ser suficiente [28]. Para MEN4 (mutación CDKN1B) se aplican recomendaciones similares a las de MEN1 debido a su rareza; faltan datos específicos sobre la timectomía.
Síndrome del hueso hambriento
El síndrome del hueso hambriento (HBS) es una complicación frecuente tras la paratiroidectomía y aparece en hasta el 34 % de los pacientes. Provoca una hipocalcemia aguda grave, típicamente en unos cuatro días tras la cirugía.
El HBS se produce por la caída brusca de la parathormona (PTH), que detiene la resorción ósea y provoca una rápida mineralización con mayor captación de calcio y fosfato en el hueso.
En un estudio reciente con 91 pacientes, la incidencia fue claramente mayor en el sHPT (72,2 %) que en el HPT terciario. El síndrome del hueso hambriento (HBS) apareció en 31 pacientes (34,1 %), entre ellos todos los que se sometieron a paratiroidectomía total con autotrasplante (TPTX + AT) [30]. Los parámetros decisivos para identificar a los pacientes de alto riesgo son el calcio sérico, la PTH intacta, el fosfato y la fosfatasa alcalina (ALP). Un nivel bajo de calcio preoperatorio y valores elevados de ALP y PTH intacta predicen la aparición de HBS [30].
Calcimiméticos(Cinacalcet, Etelcalcetida)
Con su amplio uso se registra en todo el mundo un descenso de las paratiroidectomías. Sevva et al. pudieron determinar en un estudio retrospectivo de 5 años en 52 pacientes en diálisis bajo calcimiméticos durante 5 años (2018–2023) un descenso de la PTH de hasta el 57 %. Ninguno necesitó PTX [32].
Mogl et al. mostraron en 196 operaciones que el pretratamiento con cinacalcet no influye ni en la tasa de recidivas ni en las complicaciones y puede utilizarse de forma segura como terapia puente[31].
Crioconservación
Se recomienda la crioconservación de tejido paratiroideo en todas las formas familiares de HPT [28]; la tasa de utilización es del 10 % y el éxito de los autoinjertos diferidos del 50 % [22].
Procedimientos ablativos
Entre los procedimientos de ablación térmica utilizados en el hiperparatiroidismo secundario (sHPT) se encuentran los dos métodos más empleados, la ablación por microondas (MWA) [38,39] y la ablación por radiofrecuencia (RFA) [40], así como los procedimientos menos habituales de ablación láser [41] y ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU) [42]. Estos procedimientos representan, como métodos menos invasivos, una opción para pacientes con alto riesgo de anestesia general o para aquellos que rechazan la cirugía. Permiten una recuperación rápida, una ejecución sencilla y ofrecen, en comparación con la paratiroidectomía (PTX), una seguridad relativa. Las fuentes citadas muestran resultados prometedores