Dado que las curaciones espontáneas de las fístulas rectovaginales, incluso después de la colocación de un estoma, son bastante raras y las medidas conservadoras casi nunca conducen a la curación, la única terapia suficiente es la reparación quirúrgica de la fístula.
Sorprendentemente, muchas pacientes se presentan con fístulas que existen desde hace años, lo que parece deberse a un sufrimiento mínimo o inexistente y, por supuesto, también a la vergüenza. No es infrecuente que la presentación para la reparación de la fístula se produzca por insistencia de la pareja o la familia; ocasionalmente, el diagnóstico se realiza de manera accidental, por ejemplo, en el marco del diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades.
Decisivo para la indicación de la reparación quirúrgica de la fístula son un sufrimiento correspondiente, infecciones recurrentes y, en su caso, trastornos de continencia existentes. Si no existe un sufrimiento significativo y/o la fístula es asintomática, la indicación quirúrgica solo debe establecerse con precaución.
¿Cuándo es el momento ideal para la corrección de la fístula?
En caso de sufrimiento correspondiente, las fístulas rectovaginales deben repararse lo antes posible. Sin embargo, el estado de los tejidos afectados juega un papel decisivo en la elección del momento de la operación.
Antes de comenzar las medidas quirúrgicas, los procesos inflamatorios existentes, como induración o inflamación, deben haber remitido en gran medida. Si una fístula se hace sintomática en el contexto de la formación de un absceso, inicialmente se limita a una incisión del absceso y marcación de la fístula mediante Vessel-Loop, antes de aspirar a la reparación de la fístula en un paso posterior. La remisión de las reacciones inflamatorias puede apoyarse mediante baños de asiento regulares, lavados, en su caso también desbridamiento, administración de antibióticos orales de amplio espectro durante 10-14 días y dieta baja en fibra.
Si la fístula se debe a un trauma perineal, por ejemplo, como complicación de la reconstrucción primaria de un desgarro perineal de grado superior en el marco de un parto vaginal, se debe esperar al menos 10-12 semanas después del evento desencadenante.
¿Cuándo está indicada la colocación de un estoma protector temporal?
La colocación de un estoma protector está aconsejada en todos los tipos de fístula con cambios inflamatorios y cicatriciales locales pronunciados, defectos tisulares amplios, así como incontinencia anorrectal con necesidad de una reconstrucción compleja del esfínter. Al llamado "sufrimiento fistuloso complicado" pertenecen:
- Varias aberturas fistulosas presentes
- Formas fistulosas en herradura o suprasfinterianas
- Aberturas fistulosas amplias, que generalmente conllevan una técnica de cierre difícil (p. ej., interposición de gracilis)
- Cambios inflamatorios perineales y perianales pronunciados
- Fístulas de Crohn
- Fístula radiogénica
- Lesiones obstétricas graves como pérdida perineal
Si es necesario un estoma protector, es obligatoria una consulta exhaustiva de la paciente afectada no solo por el cirujano, sino también por un terapeuta de estomas, así como la mediación de grupos de autoayuda.
La reversión de un estoma protector debe realizarse como pronto 3 meses después de una reparación exitosa de la fístula.
Caso especial: Fístula rectovaginal y enfermedad de Crohn
Las fístulas que surgen en el contexto de una enfermedad de Crohn tienen un pronóstico extremadamente pobre con una tasa de recidiva superior al 50 %. Las reparaciones de fístulas en el brote agudo deben evitarse, independientemente de la localización del segmento intestinal afectado. Las medidas quirúrgicas deben posponerse hasta la remisión del brote y la indicación para la colocación de un estoma protector debe establecerse de manera generosa.
