Anatomie - Técnica de anastomosis, gastrointestinal, sutura con grapas circular

La estructura de la pared del intestino grueso y delgado es muy similar. La escasa proporción de tejido conectivo y fibras colágenas en la túnica mucosa es responsable de la reducida capacidad de carga mecánica de una sutura mucosa sola.
La tela submucosa, compuesta de tejido conectivo con un armazón de fibras colágenas dispuestas en una rejilla tridimensional en forma de tijera y redes elásticas, forma en todas las partes del tracto digestivo la parte portante de la sutura intestinal. Un lecho de sutura fiable es también la túnica muscular, y el recubrimiento seroso permite, mediante la exudación de fibrina, un cierre hermético a gases y líquidos ya 4-6 horas después de la sutura intestinal.
En esto, el intestino grueso juega un papel especial. Debido a diversas particularidades, la tasa de complicaciones es más alta aquí. Las causas de esto son una circulación colateral escasa, la ausencia de recubrimiento seroso en partes del colon ascendente y descendente, así como en todo el recto extraperitoneal, y un menor contenido de colágeno en la pared del intestino grueso con una mayor actividad de colagenasa. A esto se suma el mayor riesgo de infección debido al aumento de la concentración de bacterias en un factor de 10 millones. Además, los anaerobios se encuentran en el intestino grueso 1000 veces más frecuentemente que las bacterias aeróbicas.

La anastomosis densa mediante sutura segura constituye una parte importante de la cirugía abdominal. El objetivo de cualquier sutura en el tracto digestivo es, por un lado, la restauración de una capa interna impermeable a líquidos y gases con el menor impacto isquémico posible en los bordes de corte. Por otro lado, debe garantizar la resistencia contra todas las cargas físicas como la presión interna variable, la peristalsis, la tensión longitudinal y la presión externa de los órganos vecinos. Todo esto debe lograrse mediante una técnica simple y rápida con el objetivo de una contaminación lo más baja posible del campo operatorio, así como de la implantación de pocos cuerpos extraños óptimamente tolerados.
El material de sutura actúa en el tejido como un cuerpo extraño; apoya y perturba la curación al mismo tiempo. Estudios experimentales en animales demuestran que la resistencia de una anastomosis, al probar su presión de ruptura, disminuye hasta el cuarto día y luego aumenta nuevamente, hasta alcanzar valores normales alrededor del décimo día.
No obstante, el material del hilo actúa como un cuerpo extraño que retrasa la curación y aumenta el riesgo de infectividad de gérmenes patógenos. Para reducir esta irritación por cuerpo extraño, existen varias posibilidades: Mantener baja la masa del material de sutura a implantar, aplicación de sustancias absorbibles que permanezcan solo durante la duración de la función de sujeción real y uso de materiales con solo un bajo potencial de irritación.
La curación de las anastomosis intestinales transcurre como en otras heridas en tres fases. La primera fase, que dura hasta el cuarto día, se caracteriza por la exudación de fibrina y componentes sanguíneos. En este tiempo, la resistencia mecánica de la sutura depende del material de sutura utilizado. En la segunda fase, del 4.º al 14.º día, domina la proliferación vascular y de fibroplastos. En la tercera fase, que dura varios meses, se reorganizan las capas de la pared intestinal.

En la cirugía del esófago, estómago y recto se ha demostrado la aplicación de dispositivos de sutura mecánicos. En este caso, se renuncia conscientemente al principio de la adaptación por capas. El éxito radica en la sutura primaria segura, hermética a gases y líquidos.

Desde la mejora metodológica e instrumental por Ravitch y Steichen (1979) con la introducción del grapador EEA, los métodos de sutura mecánicos en el tracto gastrointestinal han encontrado una difusión creciente.
El principio de la sutura con grapas es la sutura de todas las capas en dos filas con la ventaja de un borde de sutura atraumático, creado de manera uniforme y adaptado. El material de grapas fabricado en acero inoxidable causa solo reacciones mínimas en la sutura. Las grapas se encapsulan y su migración posicional en exámenes de RMN está prácticamente excluida y, en todo caso, es insignificante.
Las dimensiones de las grapas son iguales en todas las unidades de cargador circulares. Solo el número varía en función del diámetro elegido del cargador. Las grapas están dispuestas en doble fila escalonada en la unidad de carga. Tras la deformación, siempre se crea una sutura de todas las capas en dos filas. Tras su cierre, la deformación puede ser completa en forma de B, o en un rango de tolerancia respectivo para grosores de tejido desiguales, diferente en altura y forma.
Mediante la forma en B, los vasos intramurales no se comprimen y se mantiene la perfusión capilar del borde de sutura de la anastomosis.
Las anastomosis creadas con los grapadores circulares son invertidas. Un bisturí en el instrumento reseca tras la deformación de las grapas el tejido sobrante en el borde de sutura. El diámetro de la anastomosis a crear puede variarse, los dispositivos grapadores están disponibles en diferentes tamaños de diámetro.

Las ventajas de la anastomosis mecánica frente a la manual radican principalmente en los siguientes criterios: mayor rapidez del proceso de anastomosis, mejor uniformidad de la sutura con evitación de tensiones, preservación de la perfusión tisular mediante la forma „B“ de la grapa cerrada, menor tendencia a la hinchazón, pequeño volumen de trabajo no séptico, mayor estandarización, alta seguridad de sutura reproducible y una ampliación de la indicación operatoria.

En contra están:

• Los aparatos grapadores solo pueden usarse de manera limitada en condiciones de emergencia, ya que aquí la pared intestinal suele estar edematosa y engrosada y se supera el límite de tolerancia de la adaptación tisular. También en enfermedades inflamatorias crónicas de la pared intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) no se recomienda una sutura mecánica.
• El uso de los aparatos grapadores requiere un conocimiento específico de la técnica y de un programa de entrenamiento individual antes del uso clínico.
• Los aparatos grapadores no pueden adaptarse individualmente a cada situación operatoria. En situaciones técnicas difíciles, debe darse preferencia a la sutura manual.

Por lo tanto: Por muy seductoramente simples que parezcan los dispositivos grapadores, se debe dominar ambas, la sutura manual y la mecánica. ¡La sutura manual será siempre la última ratio en situaciones difíciles, por lo que es la técnica base de la formación quirúrgica avanzada!