Perioperativ - Anastomosentechnik, gastrointestinal, zirkuläre Klammernaht - Técnica de anastomosis, gastrointestinal, sutura con grapas circular

La anastomosis se define como la creación de una conexión entre dos órganos huecos o áreas de un órgano, con el objetivo de la viscerosíntesis, una reconstrucción anatómico-fisiológica.

Para el éxito de una operación es  la técnica de sutura correcta un requisito fundamental. 

No existe un estándar vinculante para la creación de una anastomosis gastrointestinal. La pregunta sobre la técnica correcta se responde individualmente. 

Los requisitos para una anastomosis ideal están por el contrario claramente definidos:

• Técnica de anastomosis impecable 
• Buena perfusión arterial y venosa 
• Ausencia de tensión
• Área operatoria limpia

Cualquier compromiso en la ausencia de una de estas condiciones significa el riesgo de una insuficiencia de la anastomosis con todas las consecuencias derivadas.

La adhesión de las superficies serosas de una anastomosis intestinal se produce mediante la exudación de fibrina normalmente en las primeras 4-6 horas y conduce a un cierre estanco a gases y  líquidos. La resistencia mecánica en esta primera fase de la curación de la anastomosis se debe principalmente al material de sutura.

El intestino delgado tiene una reacción claramente más rápida a una lesión de la integridad intestinal que el intestino grueso, lo que se manifiesta en una producción de colágeno   más rápida y puede explicar en parte la tasa más alta de insuficiencias tempranas en la cirugía colorrectal.

La neovascularización comienza en el 4.º al 5.º día postoperatorio y procede esencialmente de la submucosa, la capa de la pared intestinal portadora de vasos. En esta fase de la cicatrización de la herida soporta la sutura gracias a su riqueza en colágeno. La sutura encuentra aquí en este momento su sujeción.

Una movilización suficiente para lograr una aproximación sin tensión de extremos intestinales bien perfundidos es un requisito absoluto. Debe evitarse una esqueletización extensa.

La serialidad en las anastomosis cosidas a mano describe el número de filas de sutura, la estratificación las capas de la pared penetradas.

Los dispositivos de grapado se utilizan como alternativa a la sutura manual en casi todas las áreas de la cirugía gastrointestinal.

Según el estado actual del conocimiento, con una aplicación correcta no hay diferencias cualitativas seguras entre las anastomosis cosidas a mano y las mecánicas en el tracto gastrointestinal inferior.

Los grapadores quirúrgicos son aparatos de sutura mecánicos que producen una sutura de todas las capas en varias filas de forma estandarizada. Para ello, se introducen grapas en forma de U de titanio en 2 o 3 filas de sutura escalonadas en el tejido y luego se cierran doblando las puntas de las grapas en forma de B sobre una placa de presión. Este resultado mecánico debe garantizar una óptima perfusión sanguínea gracias a la forma abierta en B de las grapas liberadas, que permiten el paso de vasos de hasta 0,8 mm de tamaño, al tiempo que proporcionan una buena resistencia de la anastomosis. Antes de activar el mecanismo, se debe dar al tejido un período de tiempo de al menos 10-20 segundos mediante compresión para que el líquido tisular pueda escapar. Existen diferentes cartuchos para distintas regiones orgánicas y grosores de tejido.

Están disponibles básicamente 3 variantes de grapadores:

• Grapador lineal sin cuchilla
• Cortador lineal (grapador con cuchilla)
• Grapador circular (dispositivo de grapado circular con cuchilla).

Se trata casi exclusivamente de instrumentos de un solo uso.

Grapadores lineales

Los grapadores lineales se pueden utilizar principalmente para el cierre parcial o total de órganos huecos. Dependiendo del propósito de uso, hay disponibles en el mercado varios grapadores con longitudes de cartucho entre 30 y 90 mm. Dependiendo del grosor del tejido a cerrar, hay dispositivos con grapas de tamaño 3,5 y 4,8 mm disponibles, para el cierre de vasos también hay cartuchos con grapas de 2,45 mm. 

Grapadores circulares

Los dispositivos de grapado circular ([„circular“] „end-to-end anastomotic [(C)EEA] stapler“) consisten en un mango y una cabeza con una placa de contrapresión extraíble. Los grapadores EEA se utilizan en el tracto gastrointestinal superior principalmente para la reconstrucción del paso intestinal después de resecciones de sigma o recto.

Cabezas de instrumento desmontables con diámetros de 21–33 mm permiten la adaptación individual a la situación intraoperatoria. Antes de la aplicación, ambos muñones deben cerrarse con una sutura en bolsa de tabaco o con grapas. Alternativamente, se puede utilizar una pinza de bolsa de tabaco  . En las anastomosis laterales a terminales, se puede prescindir de una de las dos suturas en bolsa de tabaco si el eje de la pieza receptora del grapador perfora directamente la pared intestinal. Al contactar el tejido, al activar el grapador se produce una sutura circular de doble fila con escisión central del tejido invertido. Después de abrir parcialmente el grapador, este se puede retirar fácilmente junto con la placa de presión.

La comprobación de la estanqueidad de la anastomosis siempre debe realizarse. Para ello, se puede realizar una instilación de aire („prueba del tubo de bicicleta“). También es indispensable la comprobación de la integridad de los anillos de anastomosis para controlar la integridad de la anastomosis. Los resultados de ambas investigaciones también deben tenerse en cuenta en el informe operatorio. La combinación de la resección distal del intestino con un grapador lineal seguida de la reconstrucción mediante el grapador EEA se denomina también procedimiento de „double-stapling“.

Aparte de la aplicación transanal, el grapador circular debe introducirse a través de una enterotomía adicional o un lumen intestinal ya abierto (p. ej. Esofagojejunostomía).