Anatomie - Bypass gastrique, laparoscopique

L'obésité morbide, avec ses comorbidités associées, montre à l'échelle mondiale une incidence et une prévalence croissantes, en particulier dans le monde occidental. Selon les données de l'OMS, 600 millions de personnes sont obèses (IMC > 30 kg/m2).

Les interventions de chirurgie bariatrique et métabolique sont, comme le démontre la haute qualité des données, les méthodes de traitement les plus efficaces et les plus durables de l'obésité morbide et supérieures aux thérapies conservatrices multimodales.

Outre une réduction pondérale durable, les maladies associées à l'obésité telles que le diabète sucré de type 2, l'hypertension artérielle, les troubles du métabolisme lipidique et le syndrome d'apnée du sommeil peuvent également être traitées avec succès.

La diffusion et l'acceptation de la chirurgie bariatrique ont fortement augmenté dans le monde au cours des 20 dernières années (2003 env. 150 000 ; 2013 470 000 interventions).

Le succès d'une intervention bariatrique est évalué sur la base d'une réduction pondérale réussie et d'une influence positive sur les morbidités associées.

Le bypass gastrique en Roux-en-Y (RYGB) est le gold standard des interventions bariatriques et représente une part d'environ 45 %.

Les conséquences des mesures chirurgicales vont bien au-delà de la perte de poids, en raison d'une multitude de modifications complexes de l'axe entéro-humoral avec des effets métaboliques.

Le nouveau concept de « chirurgie métabolique » désigne l'élargissement de l'indication. On s'attend à ce que la chirurgie bariatrique acquière une importance croissante dans la prise en charge du syndrome métabolique.

De nombreux patients atteints de diabète sucré de type II présentent une rémission complète de la maladie quelques jours seulement après l'opération, bien avant qu'une perte de poids significative ne soit survenue. On discute désormais de l'utilisation de la « chirurgie métabolique » également chez les diabétiques de poids normal ou en léger surpoids.

Les procédures initialement considérées comme une chirurgie à haut risque peuvent aujourd'hui être réalisées avec un risque de complications maîtrisable grâce à l'introduction des techniques chirurgicales laparoscopiques.

Les opérations bariatriques-métaboliques ne figurent pas dans le catalogue des prestations standard des caisses d'assurance maladie allemandes. C'est pourquoi une procédure de demande individuelle doit être engagée pour chaque patient en vue de la réalisation d'une telle opération.

La restriction et la malabsorption sont certes des conditions préalables à une thérapie réussie, mais les mécanismes d'action hormonaux et neuronaux semblent être déterminants pour l'amélioration de la situation métabolique diabétique.

L'interaction complexe entre la faim et la satiété ainsi qu'entre le métabolisme et le bilan énergétique subit une modification spécifique du fait de l'opération.

Outre la restriction et la malabsorption, en raison de l'anatomie gastro-intestinale modifiée après un bypass gastrique, surviennent de multiples changements physiologiques, comme par exemple au niveau de la sécrétion des hormones gastro-intestinales, de la transmission des signaux neuroendocriniens et du microbiote intestinal.

Par rapport aux procédés purement restrictifs (anneau gastrique), les patients ayant subi une procédure de bypass obtiennent, au-delà d'une sensation de satiété précoce, une réduction de la sensation de faim. Tous les procédés qui éliminent le fundus gastrique en tant que principal site de production de la ghréline produisent durablement une sensation de faim nettement réduite.

De plus, l'exclusion des récepteurs duodénaux et des portions proximales de l'intestin du passage alimentaire ainsi que l'afflux rapide des aliments dans les segments intestinaux distaux entraînent une stimulation de la sécrétion entérohormonale avec une amélioration du métabolisme du glucose.

En postopératoire, plus de 80 % des patients peuvent arrêter leur insulinothérapie ou leur médication orale.