Bypass gastrique, laparoscopique

Après le début de l'opération (création du capnopéritoine, mise en place des trocarts de travail, inspection de la cavité abdominale), on procède à l'exposition de l'angle de His.

On commence ensuite la confection de la poche gastrique au niveau de la petite courbure, 2 cm sous la jonction œsogastrique. L'artère gastrique gauche vascularise la poche gastrique et doit être prise en compte afin d'éviter les complications hémorragiques et de garantir la vascularisation de la poche. La section de l'estomac est réalisée d'abord dans le sens horizontal à l'aide d'agrafeuses linéaires (hauteur d'agrafe 3,5 mm).
La dissection est ensuite poursuivie en forme triangulaire en direction du pilier diaphragmatique gauche. Le pilier gauche du diaphragme sert de ligne cible anatomique.
Le fundus doit être entièrement séparé afin d'exclure du transit alimentaire le site de production de l'entérohormone ghréline et d'éviter une dilatation ultérieure.
Enfin, une hémostase suffisante au niveau de la ligne d'agrafage doit être réalisée aux ultrasons.

Après section complète de l'estomac, on recherche le ligament de Treitz. En présence d'un grand omentum riche en graisse, il est nécessaire de le sectionner. À environ 50 cm en aval du ligament de Treitz, l'anse jéjunale est amenée par voie antécolique jusqu'à la poche gastrique. Lors de la mesure, il est utile de placer systématiquement l'anse orale à droite sur l'image et de la fixer avec l'instrument de la main droite, afin d'éviter toute confusion entre les anses. Pour la mesure, l'utilisation d'instruments auxiliaires est judicieuse.

Trajets alternatifs de l'anse alimentaire vers la poche gastrique.

Conseil : Afin d'éviter l'erreur d'une anse trop courte, une vérification initiale de l'accessibilité de la poche pour l'anse alimentaire doit être réalisée. Si l'anse s'avère malgré tout trop courte, il est recommandé de recourir à une forme de poche de type gastrectomie en manchon et/ou à une squelettisation de l'anse alimentaire ou à un abord rétrocolique rétrogastrique.

L'anse jéjunale est fixée sans tension à la poche gastrique à l'aide de deux points de fixation.

Remarque : Si l'anse est fixée trop crânialement, il se forme un réservoir de poche distal avec phénomène de trop-plein ; si la fixation est réalisée trop caudalement, le risque de syndrome de dumping augmente. Elle doit donc être appliquée au niveau de la deuxième ligne d'agrafage et adaptée à la forme et à la taille de la poche.

Astuce : Pour éviter une rotation de l'anse (syndrome de la « blue loop »), l'anse est amenée sous contrôle visuel (le mésentère pointe vers la gauche). Si une rotation survient malgré tout, on procède à sa levée et à sa correction.
Une confusion d'anse doit également être absolument exclue, ce qui nécessite une identification systématique du ligament de Treitz. Une confusion doit être corrigée en urgence, sinon un arrêt cardiaque menace en raison de la surdistension de l'estomac (distension).

Pour la réalisation de la gastro-entérostomie, la poche gastrique et l'anse alimentaire sont ouvertes parallèlement à l'aide du dissecteur à ultrasons. La poche gastrique est ouverte au niveau de la paroi postérieure.
Cela peut se faire avec un crochet/ciseaux électrique, aux ultrasons ou avec le Ligasure.
La paroi postérieure de l'anastomose est fermée à l'aide d'une agrafeuse linéaire (chargeur bleu), après quoi la paroi antérieure reste ouverte.

Conseil : Afin d'éviter une perforation postérieure, l'incision doit être réalisée avec précaution tout en maintenant simultanément le fil de fixation sous tension et, en cas d'urgence, être suturée.
Si une section de la continuité intestinale a déjà été réalisée avant la confection de la gastro-entéro-anastomose, et que la distance par rapport à l'extrémité de l'anse alimentaire est trop importante, on procède à une résection complémentaire de l'extrémité de l'intestin grêle.