Glossar

Eine Alters-Obergrenze kann angesichts der Altersstruktur der Bevölkerung mit zunehmender Lebenserwartung nicht festgelegt werden, obwohl die Mortalität und die Risiken von Komplikationen bekanntermaßen mit dem Alter ansteigen (14). Daher sollte das biologische Alter der betroffenen Patienten eine entscheidende Rolle spielen.

Operationen bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind nur in Ausnahmefällen indiziert (Eigenverantwortlichkeit, Pubertät abgeschlossen, Expertenempfehlung). Eine intensive Zusammenarbeit zwischen einem Adipositaschirurgen und einem in der Adipositasbehandlung spezialisierten Pädiater sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten bzw. -psychiater ist in diesen Fällen außerordentlich wichtig (Leitlinie Adipositas in der Pädiatrie 2004; 22).

1. Antekolisch-antegastrisch: technisch am einfachsten, längste Distanz wird favorisiert
2. Retrokolisch-retrogastrisch: technisch kompliziert, kürzeste Distanz
3. Retrokolisch-antegastrisch: technisch schwieriger als 1. ohne wesentlichen Gewinn an „Strecke“

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Klinik für Adipositas Chirurgie und Metabolische Chirurgie

Die Position des Kameratrokars ist bei allen Magen-Eingriffen im linken Oberbauch. Die Entfernung zum Xyphoid beträgt mindestens 15 cm, jedoch nicht mehr als 20 cm.

Der Nabel bietet bei Adipositas keine sichere Orientierung, da er insbesondere bei Männern sehr weit nach kaudal verlagert sein kann. Durch die Anlage des Kapnoperitoneums verlängert sich der Abstand zwischen Xyphoid und Nabel weiter. An gleicher Lokalisation im linken Oberbauch wird überwiegend die Anlage des Kapnoperitoneums durchgeführt.

Tipp: Mangels Orientierung am Nabel bei männlichen Patienten erfolgt oft die Anlage der Trokare zu weit von der hiatalen Region entfernt. Um dieses Problem zu lösen bieten sich zusätzliche Trokare im Epigastrium an.

Bei extrem dicken Bauchdecken (gynoider Typ der Fettverteilung) stehen folgende Techniken zur Verfügung:

• Doppelklick-Punktion mit der Veress-Nadel (extralang)
• Verwendung von Schraubtrokaren unter Kamerasicht
• Verwendung von Sichttrokaren unter Kamerasicht

Wir bevorzugen die Doppelklickmethode bei primären Eingriffen und haben bei mehr als 4000 Primäreingriffen keine Komplikationen gesehen, die zu einer Konversion oder Abbruch der Operation geführt haben. Bei sekundären Eingriffen (nach Voroperationen im Oberbauch, stattgehabter Peritonitis oder präoperativ diagnostizierter extremer Hepatomegalie) erfolgt die offene Laparoskopie (Hasson-Technik) infraumbilikal.

Die Inspektion der Bauchhöhle sollte stets am Anfang jeder laparoskopischen Operation stehen.

Ein Fehler ist dabei z. B. ein übersehener Ovarialtumor.

Tipp: Durch eine 360-Grad Inspektion der Bauchhöhle können schwere Verwachsungen im Bauchraum ausgeschlossen werden und das Risiko eines übersehenen Ovarialtumors gesenkt werden.

Durch die Inspektion und Prüfung der Erreichbarkeit der oralen (später alimentären) Schlinge kann dem Fehler, eine Magenresektion bei vollständig verwachsenem Dünndarm durchzuführen, vorgebeugt und alternativ eine Schlauchmagenbildung bei „frozen“-Bauchhöhle gewählt werden.

Die Platzierung der weiteren Trokare erfolgt schrittweise. Nach dem Optiktrokar erfolgt ein 10mm-Trokar für den Leberretraktor unterhalb des rechten Rippenbogens. Dieser wird dann mit einem Haltearm fixiert. Der Retraktor wird auch zum Anheben des Omentum majus genutzt. Anschließend folgt ein 13 mm Trokar unterhalb des linken Rippenbogens an der lateralen Bauchwand. Die beiden epigastrischen Arbeitstrokare (13 mm) werden so eingeführt, dass sie einen optimalen Arbeitswinkel für eine Manipulation im hiatalen Bereich ergeben.

Tipp: Der Abstand zwischen den Arbeitstrokaren sollte möglichst weit sein, um Interferenzen zu vermeiden

• Omentum majus

Die Durchtrennung der Pars libera des Omentum majus empfiehlt sich bei der antekolischen Schlingenführung und bei einem sehr fettreichen Omentum, um die Spannung von der Anastomose zu nehmen.

Fehler: Durchblutungsstörungen mit Omentumnekrose

Vermeidung: sagittale Omentum-Durchtrennung unter Berücksichtigung der Blutzufuhr

Lösung: Omentum-Nachresektion bei Durchblutungsstörungen (selten: 1 von >1000).

• Billroth-II

Die Ausführung eines Ein-Anastomosen-Magenbypass in Billroth-II-Form ist wegen des potentiellen Gallerefluxes eine Ausnahmeindikation.

• Ring-Verstärkung

Die Ring-Verstärkung des Magenpouches zur Vermeidung einer Dilatation der alimentären Schlinge ist eine Option, die sich mehr als Option für Redo-Eingriffe durchsetzt.

Fehler: Stenosierung durch Ring

Vermeidung: Kalibration durch Sonde, Umfang 6,5 cm

Lösung: Nachresektion bei zu großem Pouch und bei vorhandenem Dünndarmzipfel der alimentären Schlinge.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Klinik für Adipositas Chirurgie und Metabolische Chirurgie

Zuerst sollte die Darstellung des His-Winkels erfolgen. Herniationen des Magenfundus in eine Hiatushernie werden stets reponiert, um keinen zu großen Magenpouch zu belassen. Der linke Crus des Zwerchfells wird prinzipiell dargestellt und inzidiert.

Tipp: Durch konsequente Darstellung des gastro-ösophagealen Übergangs links (milzseitig) kann die Gefahr einer belassenen große Hiatushernie mit Magenanteilen im Mediastinum mit großem Pouch entgegen gewirkt werden.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Klinik für Adipositas Chirurgie und Metabolische Chirurgie

Der Brustkorb (Thorax) setzt sich aus den knöchernen Elementen Sternum (Brustbein), Costae (Rippen) und der thorakalen Wirbelsäule zusammen. Das Sternum lässt sich in seine drei Bestandteile Manubrium, Corpus und Processus xiphoideus unterteilen. Typischerweise besitzt der Mensch 12 Rippenpaare, die ihrerseits unterschieden werden in Costae verae (Rippen 1 – 7 mit jeweiliger Befestigung am Sternum), sowie Costae spuriae (Rippen 8 -12 ohne direkte Verbindung zum Sternum. Letztere Rippen haben Verbindung zum knorpeligen Rippenbogen (Arcus costalis, Rippen 8 – 10) oder sind frei in der Bauchwand verankert (Costae fluctuantes, Rippen 11 und 12).

Die einzelne Rippe besitzt einen knöchernen und einen knorpeligen Anteil. Dorsal ist sie mit ihrem Caput costae (Rippenkopf) sowie einem vom Corpus costae (Rippenkörper) vorspringenden Tuberculum costae (Rippenhöcker) mit der Wirbelsäule gelenkig (Articulatio costovertebralis) verbunden. Zwischen Caput und Corpus befindet sich zusätzlich das Collum costae (Rippenhals). Die jeweilige Articulatio sternocostalis bildet die ventrale gelenkige Verbindung mit dem Sternum.

Der Thorax als Ganzes besitzt eine obere und eine untere Öffnung:

Die Apertura thoracis superior wird gebildet durch den 1. Brustwirbelkörper, die rechte und linke 1. Rippe sowie das Manubrium sterni. Sie beinhaltet neben der durchziehenden Trachea und dem Ösophagus die Spitze der Lungen sowie gelegentlich kaudale Abschnitte der Schilddrüse. An Gefäßen wird sie durchzogen von großen Blutgefäßen (A. carotis communis, Truncus brachiocephalicus, Aa. und Vv. thoracicae internae, A. subclavia, Vv. brachiocephalicae), dem Ductus thoracicus sowie bronchomediastinalen Lymphgefäßen, und schließlich dem N. vagus, den Nn. phrenici und Anteilen des sympathischen Grenzstranges.

Die Apertura thoracis inferior wird vom 12. BWK, den Rippen 10 – 12, dem Rippenbogen und dem Processus xiphoideus gebildet. Das Zwerchfell bildet einen plattenartigen, gewölbten Verschluss der Apertur mit Durchtrittsstellen für die großen hindurch ziehenden Gefäße und Nerven sowie den Ösophagus.

Autor:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Fakultät für Gesundheit (Department für Humanmedizin)

Institut für Anatomie und klinische Morphologie/Institutsleiter

Universität Witten/Herdecke

Der Mastdarm weist in seinen oberen Anteilen einen typischen Wandaufbau aus Mukosa (einschichtiges hochprismatisches Epithel mit Lamina propria und dünner Muscularis mucosae sowie ausschließlich Krypten, Lymphfollikel), Submukosa, Muscularis und Serosa/Adventitia auf. Das Peritoneum bedeckt als Serosa etwa die Hälfte der Ventralseite des oberen Rektums, seitlich am Rektum lediglich ¼ und die Dorsalseite ist frei von Peritoneum. Vor dem Rektum entsteht dadurch eine tiefe Tasche (Excavatio rectouterina bzw. rectovesicalis = Douglas-Raum) als tiefster Punkt der Bauchhöhle.

Seine distalen Abschnitte zeigen einen charakteristischen Übergang der Mukosa in die Haut der äußeren Körperoberfläche: Am linienförmigen Pecten analis ändert sich das innere Epithel der Mukosa in ein mehrschichtiges Plattenepithel, die Schleimhaut weist die erwähnten Columnae anales und den Schwellkörper auf und es zeigen sich Drüsen (Glandulae anales) in den Ausbuchtungen zwischen den Columnae. Weiter distal auf Höhe des M. sphincter ani internus findet sich die hell erscheinende Übergangszone (Zona transitionalis ani), die noch weiter distal in die stark pigmentierte Hautzone mit mehrschichtig verhorntem Plattenepithel übergeht. Hier finden sich neben Haaren auch Talg- und Schweißdrüsen.

Autor:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Fakultät für Gesundheit (Department für Humanmedizin)

Institut für Anatomie und klinische Morphologie/Institutsleiter

Universität Witten/Herdecke

Die Komorbiditäten sind bei der Auswahl von Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m² entscheidend für die Indikationsstellung. In der folgenden Aufstellung wurden nur evidenzbasierte Studien aufgenommen. Begleiterkrankungen sind nach NIH-Kriterien Schlafapnoe und andere Ventilationsstörungen (10,18), Typ II Diabetes mellitus (26, 30, 31, 34, 36,44), Adipositas bedingte Kardiomyopathie und Hypertonus (4, 9, 15, 35, 40, 44), Hyperlipidämie (29), Pseudotumor cerebri (28,43), orthopädische Schäden der Knie (18), Wirbelsäulenprobleme (33), Stressinkontinenz (7, 18), Polyzystisches Ovarsyndrom (45), Infertilität (17, 27, 50) und weitere weniger bekannte Effekte auf andere Erkrankungen wie Asthma, Fibromyalgie bis hin zum Karpaltunnelsyndrom, deren Effekte durch die Adipositaschirurgie dokumentiert ist. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die massive Gewichtsreduktion zur Prävention, relativen Besserung oder auch Remission der Adipositas assoziierten somatischen Krankheiten führt (13, 25, 38).

Der metabolische Effekt des Bypass-Verfahrens auf die Krankheit Diabetes mellitus geht weit über den alleinigen Gewichtsverlust hinaus und wird von keiner anderen Therapiemaßnahme erreicht (24, 36). Eine bei Adipositas möglicherweise vorliegende Refluxkrankheit wird durch das Magenbypass-Verfahren hocheffektiv therapiert (18, 39). Studien zur psychischen Komorbidität von Menschen mit Adipositas Grad III (21,46) sprechen für eine erheblich höhere Prävalenz psychischer Störungen im Vergleich zu Normalgewichtigen, insbesondere bei Frauen, wobei affektive Störungen, Angststörungen, Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen im Vordergrund stehen (21, 38).

Die überwiegende Mehrzahl der Studien zeigt eine deutliche Besserung insbesondere der Angststörungen und der depressiven Störungen. Postoperativ kommt es in der Regel zu einer Abnahme von Ess- (Verhaltens) Störungen (Binge Eating) sowie von problematischen Einstellungen zu Essen, Gewicht und Figur (44). Auch psychische bzw. psychosoziale Parameter wie Selbstwert, mitmenschliche Beziehungen, Partnerschaft, Sexualität, Krankmeldungen und Erwerbsfähigkeit erfahren in der Regel postoperativ eine deutliche Besserung (44).

Die Länge der alimentären Schlinge sollte bei einem BMI 40-50 kg/m2 120 bis 150 cm betragen.

Bei einem BMI > 50 kann ein Long-Lim-Bypass mit 200 cm Schlingenlänge erwogen werden.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Klinik für Adipositas Chirurgie und Metabolische Chirurgie

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Ihr Körpermassenindex liegt nach der Ihnen bekannten Berechnungsmethode über 35 kg/m2. Krankhaft erhöhtes Übergewicht verkürzt die durchschnittliche Lebenserwartung beträchtlich und kann zu Folgeerkrankungen wie Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Schlafapnoe, Gallensteinen, Herzerkrankungen, Muskel-und Gelenkschäden sowie psychosozialen Problemen führen.

Die grundlegende Behandlung, die aus einer bestimmten Diät sowie ggfs.  aus unterstützenden psychologischen Maßnahmen besteht, führte bei Ihnen nicht zum Erfolg. Die medizinischen Kriterien für eine operative Behandlung sind gegeben.

Im ärztlichen Aufklärungsgespräch wurde ich persönlich über die Magenbypass-Operation und deren operative Durchführung ausführlich aufgeklärt.

Die Operation wird in Narkose durchgeführt. Die Aufklärung hierzu erfolgt durch den Narkosearzt.

Die Operation beinhaltet eine Durchtrennung von Magenanteilen und Ausschaltung von Dünndarmanteilen (s .Abbildung).

Generell handelt es sich um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten, auch wenn der Zugang nur minimal-invasiv (Bauchspiegelung) ist.

Das Sterblichkeitsrisiko liegt nach internationalen Metaanalyse von Buchwald (2004) bei 0,5 %. Sie ist damit höher als beim Magenband mit 0,1 %.

Speziell für die Operation beim Magenbypass muss darauf hingewiesen werden, dass während der Operation eine Verletzung des Magens, der Speiseröhre und anderer Organe (Milz, …) auftreten können. Bei einer Milzverletzung muss das Organ möglicherweise auch entfernt werden, wodurch später eine Infektanfälligkeit resultieren kann. Ein Verfahrenswechsel (von laparoskopischer Operation auf offene Operation) ist möglich, wenn Komplikationen auftreten oder eine Fortführung der videoendoskopischen Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden ist. Dem Operateur obliegt die Entscheidung, ob ein Bauchschnitt durchgeführt werden soll.

Vor-Operationen im Bauchraum erhöhen das operative Risiko und erhöhen den Schwierigkeitsgrad. Insbesondere Voroperationen im linken Oberbauch (Magen, Zwerchfellbruch, ...) erschweren den Eingriff.

Es gibt verschiedene Formen des Magenbypass zur Gewichtsreduktion. Oftmals kann erst während der Operation entschiedenen werden, welche Form letztendlich gewählt wird. Die Schlingenführung zum Magen kann oberhalb oder unterhalb des Dickdarms erfolgen. Dies hängt von der Länge und Beweglichkeit des Dünndarmes ab. Diese lässt sich vor der Operation nicht bestimmen, so dass der Operateur nach besten Wissen und Gewissen die Wahl entscheiden muss. Bei Hochrisikopatienten, extremer Fettansammlung und Voroperationen kann der Mini-Bypass mit nur einer Anastomose gewählt werden, wo nur eine Neuverbindung zwischen Magen und Darm gebildet wird. Auf die zweite Anastomose zwischen Darm und Darm wird verzichtet. Dementsprechend ist die Verdauungsschlinge länger. Diese Verdauungssäfte laufen dann über die Magen-Darm-Verbindung.

Ich wurde über die Notwendigkeit des Eingriffs, seine Risiken, mögliche Früh- und Spät-Komplikationen informiert. Insbesondere wurde ich auf folgende Risiken und Komplikationsmöglichkeiten hingewiesen:

Allgemeine Komplikationen: Infektion (einschließlich Hepatitis), Thrombosen und Embolien, Notwendigkeit von Bluttransfusionen, Wundheilungsstörungen. Bluttransfusionen und Transfusionen von Blutbestandteilen haben ein eigenes Infektionsrisiko.

Komplikationen während des Eingriffs, wie Organverletzungen, Blutungen, Nervenverletzungen.

Operationen am Darm gehen prinzipiell mit der Gefahr einer Nahtinsuffizienz einher. Es können beim Einführen der Magensonde auch Verletzungen des Rachens und der Speiseröhre auftreten.

Wird ein Harnblasenkatheter gelegt, so sind auch Verletzungen von Harnröhre und Blase möglich. Durch die Operationslagerung können Druckschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und sehr selten Lähmungen der Arme und Beine auftreten. Das Risiko ist allerdings bei extremem Übergewicht erheblich höher als bei Normalgewichtigen. Haut- und Gewebsschädigungen durch elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel sind ebenfalls selten. Diese Schäden bilden sich meist von selbst zurück.

Bei der laparoskopischen Operation kann durch das Einblasen von Gas zu einem Druckgefühl und Schulterschmerzen führen. Diese klingen ebenso wie ein Knistern der Haut rasch ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum ein (Pneumothorax), kann es erforderlich werden, eine Drainage in die Brusthöhle einzulegen.

Nach der Operation können in der unmittelbar postoperativen Phase als auch noch später nach Monaten und Jahren innere Brucheinklemmungen, Verwachsungen, Darmverschlüsse, Abszesse (Eiteransammlungen), Engstellung der Magen-Darm-Verbindung und Geschwüre auftreten.

Manchmal kommt es nach einer Operation mittels Bauchschnitt zu einem Narbenbruch (Hernie), der meist operativ verschlossen werden muss. Dies kann bei laparoskopischen Operationen auch im Bereich eines Trokars auftreten. Bricht nach einer offenen Operation die Bauchnaht in ihrer ganzen Länge auf (Platzbauch), ist eine erneute Operation unumgänglich. Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarben kann zurückbleiben. Bei manchen Patienten reagiert die Haut aufgrund von Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung mit überschießender Narbenbildung (Keloid), solche Narben können schmerzhaft sein und ästhetisch stören.

Wie nach jedem operativen Eingriff können sich Blutgerinnsel in den großen Venen bilden (Thrombose), die verschleppt werden und ein Blutgefäß verschließen können (Embolie). Als vorbeugende Maßnahme kommt die Gabe gerinnungshemmender Mittel (z.B. die Injektion von Heparin) in Betracht, die allerdings zu Blutungsneigung und sehr selten zu einer schwerwiegenden Störung der Blutgerinnung führen kann.

Bei Allergien und Überempfindlichkeiten (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) können Reaktionen auftreten, die auch Organfunktionen beeinträchtigen können.

Komplikationen nach dem Eingriff, wie Wundheilungsstörungen, Narbenbrüche und funktionelle Folgezustände sind ebenfalls möglich. Bei Undichtigkeiten (Leckagen) der Neuverbindung zwischen Vormagen und Dünndarm kann es zu Bauchfellentzündung mit der Notwendigkeit der erneuten Operation kommen. Eine spätere Umkehr der Operation (Wiederanschluss des Magens) ist faktisch nicht mehr oder nur mit einem hohen operativen Risiko möglich.

Der Restmagen kann nicht mehr gespiegelt (Endoskopie) werden und eine endoskopische Behandlung von Gallengangssteinen (ERCP) ist auf herkömmlichen Wege nicht mehr möglich.

Ich bin darüber ausführlich informiert worden.

Langzeitfolgen können Vitamin- und Eisenmangelerscheinungen sein, Kurzdarmsymptomatik und eine Störung im Kalziumstoffwechsel mit Folgen einer Osteoporose.

Bei geplanter Schwangerschaft ist eine erhöhte Vitaminsupplementation erforderlich, da es sonst zu Missbildungen kommen kann. Die Antikonzeption ist bei malabsorptiven Verfahren nicht mehr gewährleistet. Vorbeugende Magenspiegelungen können so nicht mehr durchgeführt werden.

Eine endoskopisch retrograde Untersuchung des Bauchspeicheldrüsenganges (ERCP) ist nicht mehr durchführbar.

Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen von der Mitarbeit des Patienten ab. Ich wurde ausreichend über die Notwendigkeit der Einhaltung von Essgewohnheiten und Nachuntersuchungen informiert. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln (3 Mahlzeiten, kleine Portionen, Nahrungsauswahl) kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer ausfallen. Alkohol ist streng zu meiden, da er rasch aufgenommen wird. Die Wirksamkeit von Medikamenten, wie auch der „Pille“ zur Schwangerschaftsverhütung, kann eingeschränkt sein.

Die Mitwirkung des Patienten ist von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Nebenwirkungen.

Bei auftretenden Problemen setzen Sie sich sofort mit der behandelnden Klinik in Verbindung.

Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zu diesem Eingriff. Es bestehen keine weiteren Fragen meinerseits.

Autor:

Prof. Dr. med. Rudolf Weiner

SANA Klinikum Offenbach

Klinik für Adipositas Chirurgie und Metabolische Chirurgie

Der Magen hat die Aufgabe, aufgenommene Speisen zu speichern, zu durchmischen und zeitgerecht an die nachfolgenden Abschnitte des Verdauungstraktes weiterzugeben. Die motorische Steuerung von Pendel- und Propulsionsperistaltik erfolgt über die sympathische und parasympathische Innervation. Die Regulation von Transport und die Vermeidung von Reflux bewirken der untere Ösophagussphinkter und aboral der Pylorus. Der Magen sezerniert ca.  1500-3000 ml Sekret am Tag, wobei 70-80 % von der Schleimhaut des Fundus und Korpus gebildet wird. Neben dem größten Anteil, der Magensäure, werden darüber hinaus Mukoproteine und Proteasen sezerniert. Die meiste Bedeutung hinsichtlich der Magenbypass-Operation kommt dem Mukoprotein Intrinsic Faktor zu, welches im Fundus gebildet wird und für die Resorption von Vitamin B12 essentiell ist.

Weiterhin wird im Magen eine Vielzahl von hormonellen Faktoren gebildet, die in ihrer Gänze noch nicht erforscht sind. Besondere Bedeutung kommt hierbei den Hormonen Ghrelin und Gastrin zu, die beide eine bedeutende Rolle in der Regulation der Sättigung spielen und im Fundus gebildet werden. Die Regulation von Hunger und Sättigung wird weiterhin über Dehnungsrezeptoren und Aktivierung von sympathischen Fasern ausgelöst.

1. Aufbau der Schichten

Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:

• 3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis)
• 2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

a) äußerer Muskel

Unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.

b) mittlerer Muskel

Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.

c) innerster Muskel

Transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

• Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, 3. an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.
• Langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae unterbrochen („Sixpack“).
• Dreieckiger rudimentärer Muskel kaudal und ventral von 4. zwischen Os pubis und Linea alba.

2. Faszien und Peritoneum

Muskel 4. und 5. sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln 1. – 3. gebildet wird. 4. ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche von 4. nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide gebildet von 1. und hälftig von 2., das Hinterblatt hälftig von 2. und 3.

Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:

• die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
• die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
• die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

3. Innervation und Blutversorgung

Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

Ihre oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca externa). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.

Autor:

Prof. Dr. med. Gebhard Reis

Fakultät für Gesundheit (Department für Humanmedizin)

Institut für Anatomie und klinische Morphologie/Institutsleiter

Universität Witten/Herdecke