Bypass gastrico, laparoscopico

Dopo l'inizio dell'intervento (creazione del capnoperitoneo, posizionamento dei trocar operativi, ispezione della cavità addominale) si procede all'esposizione dell'angolo di His.

Successivamente si inizia con la formazione del pouch gastrico nella regione della piccola curvatura 2 cm al di sotto della giunzione esofagocardiale. L'arteria gastrica sinistra vascolarizza il pouch gastrico e viene considerata per evitare complicanze emorragiche e garantire la vascolarizzazione del pouch. La sezione dello stomaco viene eseguita inizialmente in direzione orizzontale con suturatrici lineari (altezza dei punti 3,5 mm).
La dissezione viene poi proseguita a forma triangolare in direzione del pilastro diaframmatico sinistro. Come linea anatomica di riferimento serve il crus sinistro del diaframma.
Il fondo dovrebbe essere completamente separato per escludere dal passaggio del cibo il sito di produzione dell'enteroormone grelina ed evitare una successiva dilatazione.
Infine si dovrebbe eseguire un'emostasi sufficiente sulla linea di sutura meccanica con ultrasuoni.

Dopo la completa sezione dello stomaco, si ricerca il legamento di Treitz. In caso di grande omento ricco di tessuto adiposo, è necessario sezionarlo. A circa 50 cm aboralmente dal legamento di Treitz, l'ansa digiunale viene condotta per via antecolica fino alla tasca gastrica. In questo caso è utile, durante la misurazione, posizionare costantemente l'ansa orale a destra nell'immagine e fissarla con lo strumento della mano destra, per evitare lo scambio delle anse. Per la misurazione è utile l'impiego di strumenti ausiliari.

Percorsi alternativi per l'ansa alimentare verso la tasca gastrica.

Suggerimento: Per evitare l'errore di un'ansa troppo corta, si dovrebbe eseguire una verifica iniziale della raggiungibilità del pouch da parte dell'ansa alimentare. Qualora l'ansa risultasse comunque troppo corta, si raccomanda una forma del pouch di tipo sleeve gastrectomy primaria e/o la scheletrizzazione dell'ansa alimentare oppure un accesso retrocolico retrogastrico.

L'ansa digiunale viene fissata al pouch gastrico senza tensione con due suture di fissazione.

Nota: Se l'ansa viene fissata troppo cranialmente, si verifica la formazione di un reservoir del pouch distale con fenomeno di overflow; se la fissazione è troppo caudale, aumenta il rischio di sindrome da dumping. Pertanto essa dovrebbe essere applicata alla seconda linea di sutura meccanica e adattata alla forma e alle dimensioni del pouch.

Consiglio: Per evitare una rotazione dell'ansa (sindrome della "blue loop"), l'ansa viene condotta sotto visione diretta (il mesentere è rivolto verso sinistra). Se comunque si verifica una rotazione, si procede alla sua risoluzione e correzione.
Deve inoltre essere assolutamente esclusa una confusione dell'ansa, il che rende necessaria una coerente identificazione del legamento di Treitz. Una confusione deve essere corretta in urgenza, altrimenti si rischia un arresto cardiaco dovuto alla sovradistensione dello stomaco (distensione).

Per il confezionamento della gastroenterostomia, il pouch gastrico e l'ansa alimentare vengono aperti parallelamente con l'aiuto del dissettore ad ultrasuoni. Il pouch gastrico viene aperto sulla parete posteriore.
Ciò può essere effettuato con un uncino/forbice elettrico, ultrasuoni o Ligasure.
La parete posteriore dell'anastomosi viene chiusa mediante una suturatrice lineare (caricatore blu), dopodiché rimane la parete anteriore aperta.

Suggerimento: Per evitare una perforazione posteriore, l'incisione dovrebbe essere eseguita con cautela mantenendo contemporaneamente la sutura di fissazione in tensione e, in caso di emergenza, sovrasuturata.
Se una sezione della continuità intestinale è già avvenuta prima del confezionamento della gastroenteroanastomosi, e la distanza dall'estremità dell'ansa alimentare è troppo grande, si esegue una re-resezione del lembo dell'intestino tenue.