مجازة المعدة، بالتنظير البطني

بعد بدء العملية (إنشاء الاسترواح البطني بثاني أكسيد الكربون (capnoperitoneum)، وضع مبازل العمل، وفحص التجويف البطني) يتم إظهار زاوية هيس (angle of His).

بعد ذلك يُبدأ بتكوين الجيب المعدي (gastric pouch) في منطقة الانحناء الصغير (lesser curvature) على بُعد 2 cm أسفل الوصل المريئي المعدي (esophagogastric junction). يغذّي الشريان المعدي الأيسر (A. gastrica sinistra) الجيب المعدي، ويُؤخذ بعين الاعتبار لتجنّب مضاعفات النزف ولضمان التروية الدموية للجيب. يتم قطع المعدة أولاً في اتجاه أفقي باستخدام أجهزة الخياطة الخطية بالدبابيس (staple height 3.5 mm).
ثم يُستكمل التشريح على شكل مثلث باتجاه الساق الحجابية اليسرى. وتُستخدم الساق اليسرى للحجاب الحاجز (left crus) كخط مستهدف تشريحي.
ينبغي فصل القاع (fundus) بالكامل لاستبعاد موضع إنتاج الهرمون المعوي غريلين (ghrelin) من مسار الطعام ولتجنّب حدوث توسّع لاحق.
وأخيراً ينبغي إجراء إرقاء كافٍ على صف الخياطة بالدبابيس باستخدام الموجات فوق الصوتية.

بعد قطع المعدة بالكامل، يتم البحث عن رباط تريتز (ligament of Treitz). وفي حالة وجود ثرب أكبر (omentum majus) غني بالدهون، يكون من الضروري قطعه. على بُعد نحو 50 سم بعيدًا عن الفم (aboral) من رباط تريتز، تُقاد عروة الصائم (jejunal limb) بمسار أمامي قولوني (antecolic) حتى جيب المعدة (gastric pouch). ومن المفيد عند القياس أن تُوضَع العروة الفموية باستمرار على اليمين في الصورة وأن تُثبَّت بأداة اليد اليمنى، تجنبًا للخلط بين العروات. ولإجراء القياس يُستحسن استخدام أدوات مساعدة.

مسارات بديلة للعروة الغذائية (alimentary limb) نحو جيب المعدة.

نصيحة: لتجنب خطأ العروة القصيرة جدًا، ينبغي إجراء فحص مبدئي لإمكانية وصول العروة الغذائية إلى الجيب. وإذا كانت العروة رغم ذلك قصيرة جدًا، يُنصح بتشكيل جيب على هيئة معدة أنبوبية (sleeve) أولية و/أو تعرية العروة الغذائية أو باعتماد مسار خلف قولوني خلف معدي (retrocolic retrogastric).

تُثبَّت عروة الصائم (jejunal loop) على الجيب المعدي بواسطة غرزتَي تثبيت دون توتر.

ملاحظة: إذا ثُبِّتت العروة أعلى مما ينبغي (قحفياً)، يحدث تكوّن خزّان جيبي بعيد مع ظاهرة الفيضان؛ وإذا كان التثبيت أسفل مما ينبغي (ذنبياً)، يزداد خطر متلازمة الإغراق (dumping syndrome). لذلك ينبغي وضعها عند صف الخياطة الثاني بالدبابيس وتكييفها مع شكل الجيب وحجمه.

نصيحة: لتجنّب دوران العروة (متلازمة «blue loop»)، تُقرَّب العروة تحت الرؤية المباشرة (يشير المِساريقا إلى اليسار). وإذا حدث الدوران رغم ذلك، يُلغى ويُصحَّح.
كما يجب استبعاد الخلط بين العرى بشكل قاطع، مما يستلزم التعرّف المتّسق على رباط تريتز (Treitz-Ligament). ويجب تصحيح أي خلط بصورة طارئة، وإلا فإن السكتة القلبية تصبح محتملة بسبب فرط تمدّد المعدة (distension).

لإنشاء المفاغرة المعدية المعوية، يُفتح جيب المعدة والعروة الغذائية بالتوازي بمساعدة المفكك بالموجات فوق الصوتية (ultrasound dissector). يُفتح جيب المعدة عند الجدار الخلفي.
ويمكن أن يتم ذلك باستخدام خطاف/مقص كهربائي، أو الموجات فوق الصوتية، أو Ligasure.
يُغلق الجدار الخلفي للمفاغرة باستخدام دباسة خطية (linear stapler) (خرطوشة زرقاء)، وبعد ذلك يبقى الجدار الأمامي مفتوحًا.

نصيحة: لتجنب حدوث انثقاب خلفي، ينبغي إجراء الشق بحذر مع الإبقاء في الوقت نفسه على خيط التثبيت مشدودًا، وفي الحالات الطارئة يُخاط عليه.
وإذا كان قطع استمرارية الأمعاء قد تم بالفعل قبل إنشاء المفاغرة المعدية المعوية، وكانت المسافة من نهاية العروة الغذائية كبيرة جدًا، فيتم استئصال إضافي لطرف الأمعاء الدقيقة.