الأدلة العلمية - مجازة المعدة، بالتنظير البطني

التعريفات

يُقصد بـ جراحة السمنة (Adipositaschirurgie) التدخلات الجراحية التي يُراد من خلالها تحقيق تحسّن في الأمراض المصاحبة (Komorbiditäten) أو الوقاية منها، وتحسّن في جودة الحياة، وذلك عبر خفض مستدام للوزن. وإذا كان الهدف الأساسي للتدخلات الجراحية هو تحسين الحالة الاستقلابية لسكر الدم (glykämisch) لدى مريض مصاب مسبقاً بالسكري من النوع 2 (Diabetes mellitus Typ 2)، فإن ذلك يُسمى الجراحة الاستقلابية (metabolische Chirurgie).

يعتمد تصنيف السمنة وفقاً لمنظمة الصحة العالمية (WHO) على مؤشر كتلة الجسم (Body Mass Index, BMI): وزن الجسم مقسوماً على مربع الطول (kg/m²). وبالنسبة للأوروبيين، تُصنّف السمنة إلى

• الدرجة I (BMI 30–34.9 kg/m²
• الدرجة II (BMI 35–39.9 kg/m²
• الدرجة III (BMI ≥40 kg/m²

السمنة متعددة العوامل في نشأتها؛ ويؤدي التوازن الطاقي الإيجابي في نهاية المطاف إلى تخزين الطاقة المُتناوَلة بإفراط بصورة رئيسية في النسيج الدهني والكبد. ويترافق إنقاص الوزن، من بين أمور أخرى، مع تحسّن في مقاومة الإنسولين، وسكر الدم، وضغط الدم، ودهون الدم، والارتجاع المعدي المريئي، وسلس البول، وفصال الركبة (gonarthrosis)، وشكاوى العمود الفقري، والسحج الجلدي (intertrigo)، والعقم، ومتلازمة انقطاع النفس النومي الانسدادي، والربو، وانخفاض خطر الإصابة بأنواع معينة من السرطان.

دواعي جراحة السمنة أو الجراحة الأيضية

إن إنقاص الوزن المستدام لتحسين الأمراض المصاحبة وجودة الحياة أمرٌ ممكن في السمنة عالية الدرجة عن طريق العلاج الغذائي والحركي والسلوكي والدوائي منفرداً أو مجتمعاً، لكنه كثيراً ما لا يتحقق [1 - 4]. ومقارنةً بالإجراءات المحافظة لإنقاص الوزن منفردة أو مجتمعة، فإن العلاج الجراحي أكثر فعالية بشكل ملحوظ ويحقق عادةً الهدف العلاجي المنشود [5 - 12].

يُعدّ داعي إجراء عملية جراحية لعلاج السمنة قائماً في ظل الشروط التالية [13 - 16]:

1. مؤشر كتلة الجسم BMI ≥ 40 kg/m² دون أمراض مصاحبة ودون موانع بعد استنفاد العلاج المحافظ.

2. مؤشر كتلة الجسم BMI ≥ 35 kg/m² مع مرض مصاحب واحد أو أكثر من الأمراض المرتبطة بالسمنة مثل داء السكري من النوع 2، وداء القلب الإكليلي، وقصور القلب، وفرط شحميات الدم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واعتلال الكلية، ومتلازمة انقطاع النفس النومي الانسدادي، ومتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة، ومتلازمة بيكويك (Pickwick)، والكبد الدهني غير الكحولي أو التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، ومرض الارتجاع المعدي المريئي، والربو، والقصور الوريدي المزمن، وسلس البول، ومرض المفاصل المُقعِد للحركة، ومحدودية الخصوبة أو متلازمة المبيض المتعدد الكيسات.

3. داعٍ أوّلي لإجراء عملية جراحية لعلاج السمنة دون محاولة علاج محافظ سابقة، إذا توفّر أحد الشروط التالية:

• مؤشر كتلة الجسم BMI ≥ 50 kg/m²
• تُصنَّف محاولة العلاج المحافظ من قِبَل الفريق متعدد التخصصات على أنها غير واعدة بالنجاح أو ميؤوس منها.
• لدى المرضى الذين يعانون من شدّة خاصة في الأمراض المصاحبة والتالية التي لا تسمح بتأجيل الإجراء الجراحي.

يمكن تحديد داعٍ أوّلي بمعنى الجراحة الأيضية عند مؤشر كتلة الجسم BMI ≥ 40 kg/m² مع وجود داء السكري من النوع 2 المتزامن، إذا كان الهدف العلاجي هو تحسين الحالة الأيضية السكرية بدرجة تفوق إنقاص الوزن. ولتحديد داعي العملية لدى هؤلاء المرضى، لا يُشترط إثبات استنفاد العلاج المحافظ بمعنى جراحة السمنة [17, American Diabetes Association 2017].

موانع جراحة السمنة أو الجراحة الأيضية

في الأمراض والحالات التالية تُعدّ جراحة السمنة أو الجراحة الأيضية - رغم غياب الأدلة حالياً - من موانع الاستطباب:

1. الحالات النفسية المرضية غير المستقرة، والنهام العصبي (bulimia nervosa) غير المعالَج، والإدمان الفعّال على المواد.

2. أمراض أساسية مستهلِكة، أورام خبيثة، أسباب غُدّية (endocrine) غير معالَجة، أمراض مزمنة تتفاقم بسبب الأيض الهدمي (catabolic) بعد العملية.

3. حمل قائم أو مُخطَّط له بشكل مباشر.

إذا أمكن علاج الأمراض والحالات المذكورة بنجاح، فينبغي إجراء إعادة تقييم.

لا تُشكّل الحالات التالية موانع استعمال:

• التقدّم في العمر (≥ 65 عامًا) [18]
• أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة مثل داء كرون والتهاب القولون التقرّحي [19]
• وجود رغبة في الإنجاب [20]
• داء السكري من النوع 1 [21]

الإجراءات الجراحية

تشمل الإجراءات الجراحية الفعّالة لعلاج السمنة ومضاعفاتها المصاحبة ما يلي:

• استئصال المعدة الطولي ("Sleeve-Gastrektomie"، SG)
• مجازة معدية قريبة من نوع Roux-en-Y (pRYGB)
• مجازة معدية من نوع Omega-Loop (MGB)
• التحويلة البنكرياسية الصفراوية مع/بدون تحويل الاثني عشر (BPD أو BPD-DS)

لا يوجد إجراء جراحي يمكن التوصية به بشكل شامل لجميع المرضى، بل ينبغي أن يُوجَّه اختيار الإجراء بشكل فردي وفقًا للظروف الطبية والنفسية-الاجتماعية والحياتية العامة للمريض [22]. لا تسمح الأدلة الحالية بتعريف "معيار ذهبي" جراحي كإجراء أولي في جراحة السمنة والجراحة الأيضية.

لدى المرضى الذين يعانون من أشكال شديدة من السمنة (BMI > 50 kg/m²) و/أو مصاحبة مرضية كبيرة، يمكن النظر في المفاهيم المرحلية، مثلًا إجراء استئصال المعدة الطولي أولًا ثم المجازة المعدية، لخفض الخطر المحيط بالعملية [23]. ينبغي من الناحية المثالية إجراء جميع العمليات بالمنظار (laparoscopic).

1. استئصال المعدة الطولي ("Sleeve-Gastrektomie"، SG)

تم في البداية اعتماد الـ SG في إطار التحويلة البنكرياسية الصفراوية مع تحويل الاثني عشر (BPD-DS) بهدف تقييد إضافي للطعام والوقاية من القرحة. وفي الوقت الحالي، أثبت نفسه كإجراء جراحي مستقل. وُصف الـ SG لأول مرة عام 1993 على يد Marceau [24]. كما أن الـ SG مناسب جدًا كعملية أولى ضمن مفهوم مرحلي في السمنة الشديدة، إذ يمكن بسهولة تحويل المعدة الطولية عند الحاجة إلى مجازة معدية من نوع Roux-en-Y، أو مجازة معدية من نوع Omega-Loop، أو مجازة تالية للبواب [25].

لا يختلف فقدان الوزن الزائد بعد سنتين من الـ SG اختلافًا معنويًا عن فقدان الوزن بعد الـ pRYGB. وبعد 5 سنوات يبلغ فقدان الوزن بعد الـ SG نحو 50%، ومعدل هدأة داء السكري من النوع 2 يبلغ 58% [26 – 30]. وبالمقارنة مع المجازة المعدية، يُظهر الـ SG جزئيًا مضاعفات محيطة بالعملية أقل بشكل معنوي. ويُذكر معدل الاعتلال بعد الـ SG بنسبة 7 - 8% [15, 29, 31, 32, 33]. وفي المراكز الكبرى تقل نسبة الوفيات كثيرًا عن 1% [15]. وأكثر المضاعفات شيوعًا هي النواسير في خط الخياطة بالدبابيس، أو الخُرّاجات، أو النزف الثانوي.

لا توجد حاليًا موانع استعمال واضحة للـ SG. وفقط في حالات الارتجاع المعدي المريئي العَرَضي و/أو المقاوم للعلاج المثبت قبل العملية، ينبغي النظر إلى دواعي الإجراء بعين نقدية [29].

2. المجازة المعدية القريبة من نوع Roux-en-Y (pRYGB)

كان يُشار إلى pRYGB في الماضي على أنه المعيار الذهبي لجراحة السمنة أو الجراحة الأيضية، وقد وُصف لأول مرة عامي 1967 و1969 على يد Mason وIto مع حجم Pouch كبير نسبياً في البداية. أما اليوم فيُجرى بالتعديل التنظيري الذي أدخله Wittgrove في تسعينيات القرن الماضي مع Pouch صغير جداً (< 15 cm³) [34، 35].

يقدم pRYGB نتائج طويلة الأمد جيدة جداً فيما يتعلق بإنقاص الوزن وهجوع داء السكري من النوع 2 المصاحب مسبقاً. في التحليل التلوي لـ Chang وآخرين، بلغ متوسط إنقاص الوزن بعد pRYGB مقارنةً بمجموعات الشاهد المُعالَجة تحفظياً 14 نقطة BMI، بينما توصّل Yu وآخرون إلى 12.6 نقطة BMI [36، 37]. وبعد 5 سنوات يُتوقع فقدان الوزن الزائد بنسبة 60 - 65 %. ويؤدي الإجراء في المتوسط إلى هجوع داء السكري من النوع 2 المصاحب مسبقاً بنسبة 75 % [16، 37]. في التحليل التلوي لـ Chang وآخرين [36] يُذكر معدل وفيات أقل من 1 % بالنسبة لـ pRYGB، وتبلغ المراضة 21 % ومعدل إعادة الجراحة 3 %. وبذلك يكون لدى pRYGB مراضة بعد الجراحة ومعدل إعادة جراحة أعلى مقارنةً بـ SG، بينما يكون معدل حدوث المضاعفات الشديدة قابلاً للمقارنة. أما من حيث الفعالية في T2DM فإن pRYGB يتفوق على SG.

3. مجازة المعدة بحلقة أوميغا (MGB)

أُجريت مجازة المعدة المصغرة، اختصاراً MGB، لأول مرة عام 1997 على يد Rutledge، وتُعد إجراءً آمناً وفعالاً في جراحة السمنة أو الجراحة الأيضية. يقوم مبدأ MGB على تكوين Pouch معدي طويل على جهة الانحناء الصغير مقروناً بعروة صفراوية من الأمعاء الدقيقة يمكن أن يتفاوت طولها. وعادةً ما يكون طولها من رباط Treitz حتى المفاغرة المعدية الصائمية 200 cm. واعتماداً على شدة السمنة، تُختار أيضاً فروع صفراوية أطول (250-300 cm). ففي السمنة الشديدة يُنصح بطول 250 cm، وفي المرضى الأكبر سناً والنباتيين يُنصح بطول 180-200 cm، وفي مرضى السكري من النوع 2 دون سمنة مفرطة يُنصح بطول 150 cm.

يتراوح معدل التحويل من الإجراء التنظيري إلى الإجراء المفتوح بين 0 و1.23 % [22]. ويبلغ فقدان الوزن بعد MGB انخفاضاً في BMI مقداره 11.3 kg/m² أو فقداناً للوزن الزائد بين 61 و69 % بعد 12 شهراً وبين 72.9 و77 % بعد 5 سنوات [22، 38، 39]. أما بالنسبة لداء السكري من النوع 2 فتُذكر معدلات هجوع بين 51 و100 % [39]. ويكون فقدان الوزن ومعدل هجوع داء السكري من النوع 2 بعد MGB أكبر منهما بعد pRYGB [39].

يتراوح عدد المضاعفات بعد الجراحة عقب MGB بين 0 - 28.6 %. والأكثر شيوعاً هي النزوف التي تتطلب تدخلاً تنظيرياً أو جراحياً (0.2 - 28.6 %)، وقرحات المفاغرة (1 - 14.3 %). ويبلغ معدل الوفيات 0 - 0.5 % [38].

4.1 التحويلة الصفراوية البنكرياسية (BPD)

طُوِّرت BPD في سبعينيات القرن الماضي على يد Scopinaro [40، 41]، وهي تفصل، على نحو مشابه لـ pRYGB، مرور الطعام عن الإفرازات الهضمية مع تجاوز الاثني عشر. وتُعد BPD على الصعيد الدولي إجراءً معيارياً، إلا أنها لم تنتشر عددياً في ألمانيا إلا بالكاد.

في التحليل التلوي (meta-analysis) الذي أجراه Panunzi وزملاؤه، تبيّن أن هذا الإجراء الجراحي سوء الامتصاصي (malabsorptive) يُظهر أعلى معدلات هدأة (remission) لداء السكري من النوع 2 (diabetes mellitus type 2) المُسبق الوجود بين جميع الإجراءات الجراحية البارياترية [16]. وقد أمكن تحقيق هدأة السكري لدى 89 % من المرضى بعد BPD، ولدى 77 % من المرضى بعد pRYGB، ولدى 60 % من المرضى بعد SG. وقد وصف Müller-Stich وزملاؤه وكذلك Mingrone وزملاؤه نتائج مماثلة [12، 42]. وينطبق الأمر ذاته على خفض الوزن الزائد، غير أنه لا توجد بيانات عالية الجودة بهذا الشأن.

يُذكر معدل الوفيات المحيطة بالعملية (perioperative) في التحليل التلوي الذي أجراه Panunzi وزملاؤه بنسبة 0,8 % لعملية BPD. ويعتمد BPD في المقام الأول على مبدأ عمل سوء الامتصاص مع براز دهني شديد، مما يؤدي حتماً إلى انخفاض امتصاص العناصر الغذائية، مثل الفيتامينات الذائبة في الدهون. وقد لوحظ في دراسات مختلفة انخفاض ملحوظ في فيتامين A وE لدى ما يصل إلى 40 % من المرضى. وتحدث حالات نقص فيتامين D في ما يصل إلى 61 % من الحالات بعد BPD، ونقص الحديد والفيريتين (ferritin) في ما يصل إلى 16 %، ونقص الزنك في 40 - 68 % [43]. وفي مراجعة منهجية (systematic review) أجراها Rodriguez-Carmona وزملاؤه، أمكن إثبات أن كثافة العظام قد تنخفض انخفاضاً ملحوظاً بعد BPD، مما يشكل خطراً كبيراً لحدوث كسور عفوية [44].

كما تؤدي الإجراءات الجراحية سوء الامتصاصية إلى تقييد الامتصاص وانخفاض فعالية الأدوية ذات الأهمية العلاجية [45].

يبلغ معدل المضاعفات الإجمالي بعد التحويلة الصفراوية البنكرياسية (biliopancreatic diversion) بالمنظار ما يصل إلى 25 % (قصور خط التدبيس المعدي، قصور جذمور الاثني عشر (duodenal stump)، الفتوق الندبية، تضيّقات مفاغرة الاثني عشر مع الصائم (duodenojejunostomy)) [46]. وفي دراسة رصدية بأثر رجعي، تبيّن بعد BPD نسبة أعلى بشكل ملحوظ من إقامات العناية المركزة (intensive care) بعد العملية ومن علاجات التنبيب الفموي الرغامي (orotracheal intubation) (30,5 %) مقارنةً بعملية تحويل مسار المعدة وتكوين المعدة الأنبوبية (12 %). وبلغ معدل الوفيات لعملية BPD نسبة 6 %، في حين لم يُبلَّغ عن أي حالة وفاة لعمليتي SG وpRYGB [47].

4.2 التحويلة الصفراوية البنكرياسية مع التبديل الاثني عشري (BPD-DS)

إن عملية BPD-DS هي عملية معقدة تجمع بين التقييد (تكوين المعدة الأنبوبية) وسوء الامتصاص (إعادة البناء على طريقة Roux-en-Y بعد البواب (postpyloric)).

وقد أُجريت في البداية كعملية مفتوحة عام 1988 على يد Douglas Hess [48]. ونظراً للنتائج الجيدة (خفض وزن مستدام، معدل هدأة مرتفع لداء السكري من النوع 2 المُسبق الوجود)، تمكّن الإجراء من الترسّخ، وأجراه Michael Gagner لأول مرة بالمنظار [49].

غير أن BPD-DS أصبح في الوقت الحالي إجراءً قليل الإجراء نسبياً على مستوى العالم، ولا يشكل على الأكثر سوى 2 % من جميع إجراءات جراحة السمنة أو الإجراءات الأيضية [50]. ويُرجّح أن يكون السبب هو ارتفاع المراضة والوفيات المحيطة بالعملية بشكل ملحوظ مقارنةً بالإجراءات الأخرى، إضافةً إلى حالات النقص التالية للعملية التي قد تحدث بنسبة مرتفعة رغم التعويض بسبب سوء الامتصاص الشديد [15، 51، 52، 53].