Bypass gástrico laparoscópico

Após iniciar a operação (Criando o pneumoperitônio, colocação dos trocateres de trabalho, exploração da cavidade abdominal) exponha o ângulo de His.

Em seguida, inicie a confecção da bolsa gástrica na curvatura menor 2 cm inferior à junção gastroesofágica. Para evitar complicações hemorrágicas e assegurar o fluxo sanguíneo para a bolsa, preserve a artéria gástrica esquerda que irá suprir a bolsa gástrica. Inicie a divisão do estômago em direção horizontal com um grampeador linear (altura do grampo 3,5 mm).

Continue a dissecção de forma triangular em direção ao pilar esquerdo do diafragma. Ele serve como um marco anatômico.

Transecte todo o fundo gástrico para bypassar o local de produção do enterormônio grelina do trânsito intestinal e prevenir dilatação subsequente.

Finalmente, assegure hemostasia adequada por ultrassom na linha de grampeamento.

Após dividir completamente o estômago, exponha o ligamento de Treitz. Divida o omento maior se for muito gorduroso.  Cerca de 50 cm distal ao ligamento de Treitz, traga a alça jejunal antecolicamente para a bolsa gástrica. Ao medir, é útil sempre manter a alça eferente à direita na tela do monitor com o instrumento da mão direita para evitar identificação errônea das alças. O uso de ferramentas de medição é útil.

Vias alternativas para a bolsa gástrica para a alça eferente.

Dica: Para evitar confeccionar uma alça que seja muito curta, primeiro verifique se a alça eferente é longa o suficiente para alcançar a bolsa. Se a alça provar ser muito curta mesmo assim, recomenda-se confeccionar uma bolsa gástrica primária semelhante a uma sleeve e/ou esqueletizar a alça eferente ou trazer a alça para cima via uma rota retrocolica retrogástrica.

Ancora a alça jejunal sem tensão na bolsa gástrica com duas suturas.

Nota: Se a alça for ancorada muito cranial, isso resultará na criação de um reservatório distal da bolsa com fenômeno de overflow; se a alça for ancorada muito caudal, isso aumentará o risco de síndrome de dumping. A alça deve, portanto, ser colocada na segunda linha de grampos e adaptada à forma e ao tamanho da bolsa.

Dica: Para evitar uma alça torcida (síndrome da “alça azul”), traga a alça sob visão direta (com o mesentério apontando para a esquerda). Corrija e elimine qualquer rotação da alça.

A identificação errônea da alça deve ser excluída a todo custo e isso requer identificação consistente do ligamento de Treitz. Qualquer identificação errônea das alças deve ser corrigida imediatamente, pois caso contrário o estômago distendido (distensão) carrega o risco de parada cardíaca.

Crie a gastroenterostomia abrindo tanto a bolsa gástrica quanto o ramo eferente em paralelo com o dissecador ultrassônico. Abra a bolsa gástrica em sua parede posterior.

Isso pode ser feito com eletrocautério de gancho, eletrodos/tesouras, ultrassom ou Ligasure.

Feche a parede posterior da anastomose com um grampeador linear (cartucho azul) e deixe a parede anterior aberta.

Dica: Evite perfuração posterior mantendo cuidadosamente o ponto de ancoragem sob tensão ao fazer a incisão, e sobreponha se necessário.
Se a continuidade intestinal foi cortada já antes da gastroenterostomia e a distância da extremidade do ramo eferente for muito longa, resseque a orelha do intestino delgado.

Antes de fechar as aberturas gástrica e intestinal, insira um calibrador no ramo jejunal eferente.

Em seguida, feche a anastomose com uma sutura contínua e reforce-a com suturas interrompidas.

Alternativamente, confeccione a gastroenterostomia com um grampeador EEA ou suture tudo à mão.

Dica: Evite estenose anastomótica pós-operatória avançando uma sonda de 8 mm através da anastomose para prevenir o aprisionamento da parede posterior ao fechar a parede anterior.

Após formar a anastomose, teste-a quanto a vazamentos com azul de metileno ou por insuflação de gás. Inspecione cuidadosamente a anastomose de todos os lados. Testes meticulosos e enxágue com água são necessários para detectar até pequenas quantidades da solução de corante azul na parede posterior.

Nota: Em procedimentos primários, forme a gastrojejunostomia como uma anastomose combinada com anastomose por grampeador linear da parede posterior e fechamento por sutura da parede anterior. Em cirurgias de revisão e operações BPD/DS, suture a anastomose completamente à mão.