Bypass gástrico, laparoscópico

Após o início da operação (estabelecimento do capnoperitônio, colocação dos trocartes de trabalho, inspeção da cavidade abdominal), segue-se a exposição do ângulo de His.

Subsequentemente, a formação da bolsa gástrica começa na área da pequena curvatura 2 cm abaixo da junção esofagogástrica. A artéria gástrica esquerda supre a bolsa gástrica e é levada em consideração para evitar complicações hemorrágicas e garantir o suprimento sanguíneo da bolsa. A transecção do estômago é inicialmente realizada em uma direção horizontal com dispositivos de grampeamento linear (altura do grampo 3,5 mm).
A dissecção é então continuada em forma triangular em direção ao pilar diafragmático esquerdo. O pilar esquerdo do diafragma serve como linha alvo anatômica.
O fundo deve ser completamente seccionado para excluir o local de produção do hormônio entérico grelina da passagem alimentar e evitar dilatação posterior.
Finalmente, hemostasia suficiente na linha de grampos deve ser realizada com ultrassom.

Após a transecção completa do estômago, o ligamento de Treitz é procurado. No caso de um omento maior rico em gordura, é necessário transeccioná-lo. Aproximadamente 50 cm aboral do ligamento de Treitz, a alça jejunal é conduzida antecolicamente até o pouch gástrico. É útil na medição colocar consistentemente a alça oral à direita na imagem e fixá-la com o instrumento da mão direita para evitar confusão de alças. Para a medição, o uso de instrumentos auxiliares é útil.

Caminhos alternativos para a alça alimentar até o pouch gástrico.

Dica: Para evitar o erro de uma alça muito curta, deve ser realizada uma verificação inicial da acessibilidade do pouch para a alça alimentar. Se a alça ainda for muito curta, recomenda-se uma forma de pouch semelhante à gastrectomia em manga primária e/ou esqueletização da alça alimentar ou um acesso retrocolic retrogástrico.

A alça jejunal é fixada à bolsa gástrica sem tensão com duas suturas de fixação.

Nota: Se a alça for fixada muito cranialmente, leva à formação de um reservatório distal da bolsa com fenômeno de overflow; se a fixação for muito caudal, o risco de síndrome de dumping aumenta. Portanto, deve ser aplicada na segunda fileira de grampos e adaptada à forma e tamanho da bolsa.

Dica: Para evitar rotação da alça (“blue loop” syndrome), a alça é trazida para cima sob visão (mesentério aponta para a esquerda). Se a rotação ocorrer mesmo assim, ela é resolvida e corrigida.
Além disso, confusão de alça deve ser absolutamente excluída, o que requer identificação consistente do ligamento de Treitz. Uma confusão deve ser corrigida como emergência, caso contrário, parada cardíaca ameaça devido ao estômago hiperdistendido (distensão).

Para a criação da gastroenterostomia, a bolsa gástrica e a alça alimentar são abertas em paralelo com a ajuda do dissecador ultrassônico. A bolsa gástrica é aberta na parede posterior.
Isso pode ser feito com um gancho/tesoura elétrico, ultrassom ou Ligasure.
A parede posterior da anastomose é fechada usando um grampeador linear (cartucho azul), após o qual a parede anterior aberta permanece.

Dica: Para evitar uma perfuração posterior, a incisão deve ser feita com cuidado enquanto se mantém simultaneamente a sutura de fixação sob tensão e, em caso de emergência, sobressuturada.
Se uma transecção da continuidade intestinal já ocorreu antes da criação da gastroenteroanastomose, e a distância da extremidade da alça alimentar for muito grande, realiza-se uma re-ressecção da ponta do intestino delgado.