الإدارة المحيطة بالجراحة - مجازة المعدة، بالتنظير البطني

إن الإجراءات الجراحية، شأنها شأن جميع المقاربات العلاجية الأخرى لعلاج السمنة، ليست علاجًا للسبب، إذ إن السبب الحقيقي للسمنة معقد ولا يزال مجهولًا إلى حد كبير. ووفقًا للإرشادات (Leitlinien) في البلدان المتقدمة، يُنظر في اللجوء إليها لدى المرضى الذين يبلغ مؤشر كتلة الجسم لديهم BMI ≥ 35 kg/m² مع أمراض مصاحبة خطيرة، مثل داء السكري (Diabetes mellitus)، أو BMI ≥ 40 kg/m²، والذين ثبت عدم نجاح التدابير العلاجية المحافظة لديهم.

عند اختيار الإجراء، ينبغي مراعاة المعايير التالية:

• الوزن الابتدائي للمريض (BMI)
• فقدان الوزن المتوقع (EWL)
• الامتثال (Compliance)
• العمر
• الرغبة المحتملة في الإنجاب لدى النساء
• الأمراض المصاحبة (لا سيما داء السكري Diabetes mellitus)
• المخاطر الجراحية

من العوامل الأخرى التي ينبغي مراعاتها:

• الجنس
• المهنة
• العادات الغذائية

• الأمراض المُستهلِكة (الاستنزافية)
• الحمل
• غياب الامتثال العلاجي (compliance)
• أمراض المعدة والاثني عشر

بما أن النزوف في المعدة المتبقية لا يمكن معالجتها بالتنظير، فإن هناك موانع استعمال للمرضى

• الذين يتناولون أدوية مميّعة للدم مدى الحياة (Marcumar أو ASS)
• الذين يحتاجون إلى مسكنات ألم بشكل مزمن (مُحدِثة للقرحة - ulcerogenic)

يحتل تقييم المخاطر أهمية كبيرة في جراحة السمنة. وهو يشمل، إضافةً إلى التشخيص القياسي (ECG، صورة الصدر بالأشعة، الفحوص المخبرية)، دائمًا اختبار وظائف الرئة وتقييم الحالة التغذوية. ويحتل التقييم بالمنظار للمعدة أهمية كبيرة خاصة في الإجراءات الاستئصالية، مثل المجازة المعدية (Magenbypass). في المقابل، لا يوفر الفحص الشعاعي معلومات إضافية إلا في نحو 5% من المرضى. ويُعد تخطيط النوم الروتيني (Polysomnografie) معيارًا قياسيًا في العيادات الأمريكية، إذ يعاني ما بين 77 و88% من المرضى هناك من انقطاع النفس النومي (sleep apnea).

يجري التحضير قبل العملية وفقاً لتوصيات الدليل الإرشادي الحالي S3 «جراحة السمنة والأمراض الأيضية» وكذلك لمعايير مراكز السمنة المعتمدة. والهدف هو تحسين ملف المخاطر المحيط بالعملية والإعداد للمتابعة طويلة الأمد.

تحديد الاستطباب متعدد التخصصات

قبل إجراء مجازة معدية، ينبغي مراجعة الاستطباب وتوثيقه بشكل متعدد التخصصات. ويشمل التقييم قبل العملية على وجه الخصوص التقييم الجراحي والباطني والغذائي وكذلك النفسي أو النفسي الجسدي.

إنقاص الوزن قبل العملية وتهيئة الكبد

يُوصى بإنقاص الوزن قبل العملية. وبخاصة لدى المرضى المصابين بسمنة حشوية شديدة أو كبد دهني، يمكن أن يؤدي اتباع حمية الأطعمة البديلة (Formula-Diät) مخفّضة السعرات (LCD/VLCD) لمدة 1–2 أسبوع قبل العملية إلى تحسين ظروف الجراحة.

الامتناع عن التدخين

ينبغي حث المرضى على الامتناع الحازم عن التدخين. فالتدخين يزيد من خطر المضاعفات الرئوية واضطرابات التئام الجروح وقصور المفاغرات والتقرحات.

تحسين الأمراض المصاحبة

ينبغي ضبط الأمراض المصاحبة المرتبطة بالسمنة على أفضل نحو ممكن قبل العملية. ويشمل ذلك على وجه الخصوص:

• داء السكري (Diabetes mellitus)
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني
• متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم
• داء القلب التاجي
• قصور القلب
• أمراض الرئة المزمنة

إدارة الأدوية

يجري تعديل الأدوية الخافضة للسكر والمضادة للتخثر وسائر الأدوية ذات الصلة بالمخاطر وفقاً للتوصيات الحالية لإدارة الأدوية المحيطة بالعملية.

حالة الجلد والعدوى

ينبغي إيلاء اهتمام خاص للعدوى الجلدية والسحج بين الطيات (Intertrigo) والجروح المزمنة وكذلك التغيرات الجلدية والنسيجية الرخوة الناجمة عن السكري. وينبغي معالجة هذه الحالات قدر الإمكان قبل العملية.

الوقاية من الانصمام الخثاري

نظراً لارتفاع خطر الانصمام الخثاري لدى المرضى المصابين بالسمنة، تُجرى وقاية دوائية من الخثار مُكيَّفة حسب الوزن بالاشتراك مع تدابير فيزيائية وفقاً للأدلة الإرشادية الحالية.

لا يلزم عادةً إجراء تحضير روتيني للأمعاء قبل المجازة المعدية بالتنظير.

يجب أن يتم التنوير بشكل شامل وفي الوقت المناسب نظراً للطابع الاختياري للتدخل. وإلى جانب المخاطر العامة للعملية بالتنظير، ينبغي بوجه خاص توضيح المخاطر النوعية لإجراء المجازة المعدية والعواقب طويلة الأمد للتدخل وكذلك ضرورة المتابعة مدى الحياة.

المخاطر العامة للعملية

تشمل المخاطر العامة على وجه الخصوص:

• النزف والنزف الثانوي
• العدوى واضطرابات التئام الجروح
• المضاعفات الانصمامية الخثارية
• إصابات الأعضاء أو الأوعية أو الأعصاب المجاورة
• مضاعفات التقنية بالمنظار (laparoscopic)
• الحاجة إلى التحويل إلى فتح البطن (laparotomy)

المخاطر النوعية للمجازة المعدية (Magenbypass)

تشمل المخاطر النوعية للإجراء على وجه الخصوص ما يلي:

• قصور المفاغرة (anastomotic insufficiency)
• تضيّق المفاغرة (anastomotic stenosis)
• النزف الثانوي
• الفتوق الداخلية وانسداد الأمعاء الدقيقة
• القرحات الهامشية (marginal ulcers)
• متلازمة الإغراق (Dumping-Syndrom)
• تكوّن حصوات المرارة نتيجة فقدان الوزن السريع
• حالات نقص البروتين والفيتامينات والعناصر النزرة
• الحاجة إلى عمليات مراجعة أو عمليات لاحقة

العواقب طويلة الأمد والمتابعة

يجب إعلام المريض بأن نجاح العلاج يعتمد بشكل جوهري على التعاون طويل الأمد. ويشمل ذلك:

• تغيير دائم في النظام الغذائي
• النشاط البدني المنتظم
• المشاركة المنتظمة في فحوص المتابعة
• تناول مكملات المغذيات الدقيقة (micronutrients) مدى الحياة
• إجراء فحوص مخبرية منتظمة لتجنب حالات النقص

ينبغي التطرق صراحةً إلى ضرورة المتابعة الطبية والتغذوية مدى الحياة وتوثيقها.