Définitions
Par chirurgie de l'obésité, on entend des interventions chirurgicales visant à obtenir, par une réduction pondérale durable, une amélioration des comorbidités ou leur prévention ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie. Lorsque les interventions chirurgicales ont pour objectif primaire d'améliorer le contrôle glycémique en cas de diabète sucré de type 2 préexistant, on parle de chirurgie métabolique.
La classification de l'obésité selon l'OMS repose sur l'indice de masse corporelle (IMC) : poids corporel divisé par la taille au carré (kg/m²). Pour les Européens, l'obésité est classée en
- Grade I (IMC 30–34,9 kg/m²
- Grade II (IMC 35–39,9 kg/m²
- Grade III (IMC ≥40 kg/m²
L'obésité est d'origine multifactorielle ; en fin de compte, un bilan énergétique positif conduit au stockage de l'énergie apportée en excès, principalement dans le tissu adipeux et le foie. Une réduction pondérale s'accompagne, entre autres, d'une amélioration de la résistance à l'insuline, de la glycémie, de la pression artérielle, des lipides sanguins, du reflux gastro-œsophagien, de l'incontinence urinaire, de la gonarthrose, des troubles rachidiens, de l'intertrigo, de l'infertilité, du syndrome d'apnées obstructives du sommeil, de l'asthme, ainsi que d'une diminution du risque de certains cancers.
Indications de la chirurgie de l'obésité ou métabolique
Une réduction pondérale durable visant à améliorer les comorbidités et la qualité de vie est possible, en cas d'obésité de grade élevé, par une thérapie nutritionnelle, physique, comportementale et pharmacologique, seule ou en association, mais elle n'est souvent pas obtenue [1 - 4]. Comparée aux mesures conservatrices de réduction pondérale, seules ou en association, la thérapie chirurgicale est nettement plus efficace et atteint généralement l'objectif thérapeutique visé [5 - 12].
L'indication d'une intervention de chirurgie de l'obésité est posée dans les conditions suivantes [13 - 16] :
1. IMC ≥ 40 kg/m² sans maladies associées et sans contre-indications après épuisement de la thérapie conservatrice.
2. IMC ≥ 35 kg/m² avec une ou plusieurs maladies associées à l'obésité telles que le diabète sucré de type 2, la cardiopathie coronarienne, l'insuffisance cardiaque, l'hyperlipidémie, l'hypertension artérielle, la néphropathie, le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, le syndrome d'hypoventilation lié à l'obésité, le syndrome de Pickwick, la stéatose hépatique non alcoolique ou la stéatohépatite non alcoolique, la maladie de reflux gastro-œsophagien, l'asthme, l'insuffisance veineuse chronique, l'incontinence urinaire, une maladie articulaire immobilisante, des restrictions de la fertilité ou le syndrome des ovaires polykystiques.
3. Indication primaire à une intervention de chirurgie de l'obésité sans tentative préalable de thérapie conservatrice, si l'une des conditions suivantes est présente :
- IMC ≥ 50 kg/m²
- La tentative de thérapie conservatrice est jugée par l'équipe multidisciplinaire comme peu prometteuse, voire vaine.
- Chez les patients présentant une gravité particulière des maladies associées et secondaires, ne permettant pas de différer une intervention chirurgicale.
Une indication primaire au sens de la chirurgie métabolique peut être posée en cas d'IMC ≥ 40 kg/m² et de diabète sucré de type 2 coexistant, lorsque l'objectif thérapeutique est davantage l'amélioration de l'état métabolique glycémique que la réduction pondérale. Pour poser l'indication opératoire chez ces patients, la preuve d'une thérapie conservatrice épuisée au sens de la chirurgie de l'obésité n'est pas requise [17, American Diabetes Association 2017].
Contre-indications de la chirurgie de l'obésité ou métabolique
Dans les maladies et états suivants, la chirurgie de l'obésité ou métabolique est considérée comme contre-indiquée - malgré l'absence actuelle de preuves :
1. États psychopathologiques instables, boulimie nerveuse non traitée, dépendance active à une substance.
2. Maladies de base consomptives, néoplasies malignes, causes endocriniennes non traitées, maladies chroniques qui s'aggravent en raison d'un métabolisme catabolique postopératoire.
3. Grossesse en cours ou immédiatement planifiée.
Si les maladies et conditions mentionnées peuvent être traitées avec succès, une réévaluation doit être réalisée.
Ne constituent pas des contre-indications :
- âge avancé (≥ 65 ans) [18]
- maladies inflammatoires chroniques de l'intestin telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique [19]
- désir d'enfant existant [20]
- diabète de type 1 [21]
Procédures chirurgicales
Parmi les procédures chirurgicales efficaces pour le traitement de l'obésité et de ses comorbidités figurent :
- gastrectomie en manchon (« Sleeve Gastrectomy », SG)
- bypass gastrique proximal en Y de Roux (pRYGB)
- bypass gastrique en oméga (MGB)
- diversion biliopancréatique avec/sans switch duodénal (BPD ou BPD-DS)
Il n'existe pas de procédure chirurgicale pouvant être recommandée de manière générale pour tous les patients ; le choix de la procédure doit plutôt être orienté individuellement en fonction des circonstances médicales, psychosociales et générales de vie du patient [22]. Les preuves actuelles ne permettent pas de définir un « gold standard » chirurgical comme intervention primaire en chirurgie bariatrique et métabolique.
Chez les patients présentant des formes extrêmes d'obésité (IMC > 50 kg/m²) et/ou une comorbidité significative, des concepts par étapes peuvent être envisagés, par exemple d'abord une gastrectomie en manchon, puis un bypass gastrique, afin de réduire le risque périopératoire [23]. Toutes les interventions devraient idéalement être réalisées par voie laparoscopique.
1. Gastrectomie en manchon (« Sleeve Gastrectomy », SG)
La SG a été initialement établie dans le cadre de la diversion biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS) pour une restriction alimentaire supplémentaire et pour la prophylaxie des ulcères. Elle s'est entre-temps imposée comme une procédure chirurgicale à part entière. La SG a été décrite pour la première fois en 1993 par Marceau [24]. La SG est également très adaptée comme première opération d'un concept par étapes en cas d'obésité extrême, car la gastrectomie en manchon peut, si nécessaire, être facilement convertie en bypass gastrique en Y de Roux, en bypass gastrique en oméga ou en bypass postpylorique [25].
La perte d'excès de poids 2 ans après la SG ne diffère pas significativement de la perte de poids après pRYGB. Après 5 ans, la perte de poids après SG est d'environ 50 %, le taux de rémission du diabète sucré de type 2 est de 58 % [26 – 30]. Comparée au bypass gastrique, la SG présente parfois significativement moins de complications périopératoires. La morbidité après SG est indiquée à 7 - 8 % [15, 29, 31, 32, 33]. Dans les grands centres, la létalité est bien inférieure à 1 % [15]. Les complications les plus fréquentes sont les fistules de la ligne d'agrafage, les abcès ou les hémorragies secondaires.
Il n'existe actuellement pas de contre-indications claires à la SG. Ce n'est qu'en cas de reflux gastro-œsophagien symptomatique et/ou réfractaire au traitement mis en évidence en préopératoire que l'indication doit être considérée de manière critique [29].
2. Bypass gastrique proximal en Y de Roux (pRYGB)
Le pRYGB a été qualifié par le passé de gold standard de la chirurgie bariatrique ou métabolique et a été décrit pour la première fois en 1967 et 1969 par Mason et Ito, initialement avec un volume de poche relativement important. De nos jours, il est réalisé selon la modification laparoscopique de Wittgrove datant des années 1990, avec une poche très petite (< 15 cm³) [34, 35].
Le pRYGB offre de très bons résultats à long terme en ce qui concerne la réduction pondérale et la rémission d'un diabète sucré de type 2 préexistant. Dans la méta-analyse de Chang et al., la réduction pondérale moyenne après pRYGB par rapport aux sujets témoins traités de manière conservatrice était de 14 points d'IMC, Yu et al. ont déterminé 12,6 points d'IMC [36, 37]. Après 5 ans, une perte de l'excès de poids de 60 à 65 % peut être attendue. La procédure conduit en moyenne dans 75 % des cas à la rémission d'un diabète de type 2 préexistant [16, 37]. Dans la méta-analyse de Chang et al. [36], une mortalité inférieure à 1 % est rapportée pour le pRYGB, la morbidité est de 21 % et le taux de réintervention de 3 %. Le pRYGB présente ainsi une morbidité postopératoire et un taux de réintervention plus élevés par rapport à la SG, l'incidence des complications graves étant comparable. En ce qui concerne l'efficacité dans le DT2, le pRYGB est supérieur à la SG.
3. Bypass gastrique en oméga (MGB)
Le Mini Gastric Bypass, en abrégé MGB, a été réalisé pour la première fois en 1997 par Rutledge et est considéré comme une procédure sûre et efficace en chirurgie bariatrique ou métabolique. Le principe du MGB est la formation d'une longue poche gastrique du côté de la petite courbure, combinée à une anse grêle biliaire dont la longueur peut varier. En règle générale, elle a une longueur du ligament de Treitz jusqu'à la gastrojéjunostomie de 200 cm. En fonction de la sévérité de l'obésité, des anses biliaires plus longues (250-300 cm) sont également choisies. En cas d'obésité sévère, une longueur de 250 cm est recommandée, chez les patients âgés et les végétariens une longueur de 180-200 cm, et chez les diabétiques de type 2 sans obésité massive une longueur de 150 cm.
Le taux de conversion de la procédure laparoscopique à la procédure ouverte se situe entre 0 et 1,23 % [22]. La perte pondérale du MGB correspond à une réduction de l'IMC de 11,3 kg/m² ou à une perte de l'excès de poids entre 61 et 69 % après 12 mois et 72,9 et 77 % après 5 ans [22, 38, 39]. Pour le diabète de type 2, des taux de rémission entre 51 et 100 % sont rapportés [39]. La perte pondérale et le taux de rémission du diabète de type 2 sont plus importants après MGB qu'après un pRYGB [39].
Le nombre de complications postopératoires après MGB se situe entre 0 et 28,6 %. Les plus fréquentes sont les hémorragies nécessitant une intervention endoscopique ou chirurgicale (0,2 - 28,6 %) et les ulcères anastomotiques (1 - 14,3 %). Le taux de mortalité est de 0 à 0,5 % [38].
4.1 Diversion biliopancréatique (BPD)
La BPD a été développée dans les années 1970 par Scopinaro [40, 41] et sépare, de manière similaire au pRYGB, le passage des aliments et les sécrétions digestives en contournant le duodénum. À l'échelle internationale, la BPD est considérée comme une procédure standard, mais elle ne s'est guère imposée en nombre en Allemagne.
Dans la méta-analyse de Panunzi et al., il a été démontré que cette technique chirurgicale malabsorptive présente les taux de rémission les plus élevés en cas de diabète sucré de type 2 préexistant parmi toutes les techniques chirurgicales bariatriques [16]. La rémission du diabète a pu être obtenue chez 89 % des patients après BPD, chez 77 % des patients après pRYGB et chez 60 % des patients après SG. Des résultats similaires ont également été décrits par Müller-Stich et al. et Mingrone et al. [12, 42]. Il en va de même pour la réduction du surpoids, bien qu'il n'existe pas de données de haute qualité à ce sujet.
Le taux de mortalité périopératoire est indiqué dans la méta-analyse de Panunzi et al. à 0,8 % pour la BPD. La BPD repose principalement sur le principe d'action de la malabsorption avec des selles graisseuses importantes, ce qui entraîne inévitablement une résorption réduite des nutriments comme par exemple les vitamines liposolubles. Dans différentes études, une baisse significative des vitamines A et E a été observée chez jusqu'à 40 % des patients. Les états de carence en vitamine D surviennent dans jusqu'à 61 % des cas après BPD, les déficits en fer et en ferritine dans jusqu'à 16 % et le déficit en zinc dans 40 - 68 % [43]. Dans une revue systématique de Rodriguez-Carmona et al., il a pu être démontré que la densité osseuse peut diminuer considérablement après BPD, ce qui comporte un risque important de formation de fractures spontanées [44].
Les techniques chirurgicales malabsorptives entraînent également une absorption réduite et un effet diminué des médicaments pertinents sur le plan thérapeutique [45].
Le taux global de complications après diversion biliopancréatique laparoscopique atteint jusqu'à 25 % (insuffisances de la ligne d'agrafes gastrique, insuffisances du moignon duodénal, hernies cicatricielles, sténoses de la duodénojéjunostomie) [46]. Dans une étude observationnelle rétrospective, un pourcentage nettement plus élevé de séjours postopératoires nécessaires en soins intensifs et de traitements par intubation orotrachéale (30,5 %) a été constaté après BPD qu'après bypass gastrique et gastrectomie longitudinale (12 %). Le taux de mortalité était de 6 % pour la BPD, alors qu'aucun décès n'a été rapporté pour la SG et le pRYGB [47].
4.2 Diversion biliopancréatique avec duodenal switch (BPD-DS)
La BPD-DS est une intervention complexe qui combine une restriction (gastrectomie longitudinale) avec une malabsorption (reconstruction post-pylorique en Roux-en-Y).
Elle a d'abord été réalisée comme opération ouverte en 1988 par Douglas Hess [48]. En raison des bons résultats (réduction pondérale durable, taux de rémission élevé d'un diabète de type 2 préexistant), l'intervention a pu s'établir et a été réalisée pour la première fois par voie laparoscopique par Michael Gagner [49].
Cependant, la BPD-DS est désormais une intervention plutôt peu pratiquée dans le monde et ne représente tout au plus que 2 % de toutes les interventions de chirurgie de l'obésité ou métaboliques [50]. Les causes sont probablement la morbidité et la mortalité périopératoires nettement accrues par rapport à d'autres interventions ainsi que les carences postopératoires qui, malgré la substitution, peuvent survenir dans un pourcentage élevé en raison de la malabsorption prononcée [15, 51, 52, 53].