Cholécystectomie laparoscopique

Une petite incision cutanée est réalisée au bord inférieur du rebord costal gauche, à proximité de l'appendice xiphoïde. C'est par là que l'aiguille de Veress est introduite et que le capnopéritoine est créé. Le plateau de pression est limité à 12 mmHg.
Alternativement, l'aiguille de Veress peut être introduite par une incision cutanée péri-ombilicale d'environ 1 cm de long et le capnopéritoine créé par celle-ci, ou l'accès primaire du trocart avec création du capnopéritoine peut être choisi en technique ouverte.

Le canal pour le trocart optique (10 mm) est préparé de manière émoussée avec des ciseaux fermés après une petite incision ombilicale, avant sa mise en place. Le patient est installé en position anti-Trendelenburg et la table est légèrement inclinée vers la gauche, ce qui permet une meilleure exposition du triangle de Calot. Ensuite, la cavité abdominale est inspectée. Puis, sous vision directe, les trois autres trocarts sont placés dans l'ordre suivant :
Sous-xiphoïdien à droite de la ligne médiane, trocart de travail de 5 mm (T2), à gauche médio-claviculaire (au-dessus de l'ombilic) trocart de travail de 10 mm (T3), ligne axillaire antérieure droite (sous le rebord costal) trocart de travail de 5 mm (T4)

Astuce : Pour éviter des incisions de 10 mm inesthétiques, l'incision ombilicale peut être réalisée directement dans la région ombilicale et le trocart du milieu de l'abdomen gauche peut être réduit à 5 mm en utilisant une caméra de 5 mm.

La vésicule biliaire est saisie au niveau du fond (pince à préhension via T2) et luxée en direction craniale par-dessus le foie. Avec une deuxième pince à préhension (via T4), l'infundibulum est saisi et tiré latéralement. Cela permet de tendre le triangle de Calot.

Remarque : Dans le cas présenté ici, il s'agit d'une cholécystite aiguë avec une paroi nettement épaissie, partiellement hémorragique, et un début de formation d'un pannus inflammatoire dans le triangle de Calot.

Avec des ciseaux introduits via T3, le revêtement péritonéal du triangle de Calot est incisé de manière tranchante (non représenté ici) puis la préparation est commencée en partie de manière émoussée, en partie avec le crochet.