Colecistectomia laparoscópica

Uma pequena incisão na pele é feita na borda inferior do arco costal esquerdo perto do xifóide. Através dessa, a agulha de Veress é introduzida, e o pneumoperitônio é estabelecido. O platô de pressão é limitado a 12mmHg.
Alternativamente, a agulha de Veress pode ser introduzida através de uma incisão na pele periumbilical de aproximadamente 1 cm de comprimento, e o pneumoperitônio estabelecido através dessa, ou o acesso primário com trocater com o estabelecimento do pneumoperitônio em uma técnica aberta pode ser escolhido.

O canal para o trocater óptico (10 mm) é pré-preparado de forma romba com tesouras fechadas após uma pequena incisão no umbigo antes de sua colocação. O paciente é colocado na posição anti-Trendelenburg e a mesa é inclinada ligeiramente para a esquerda, resultando em uma melhor exposição do triângulo de Calot. Subsequentemente, a cavidade abdominal é inspecionada. Então, sob visão direta, os três trocartes adicionais são colocados na seguinte ordem:
Subxifoide à direita da linha média trocater de trabalho de 5 mm (T2), medioclavicular esquerdo (acima do umbigo) trocater de trabalho de 10 mm (T3), linha axilar anterior direita (abaixo da margem costal) trocater de trabalho de 5 mm (T4)

Dica: Para evitar incisões de 10 mm cosmeticamente perceptíveis, a incisão umbilical pode ser feita diretamente na área do umbigo e o trocater no abdome médio esquerdo pode ser reduzido para 5 mm ao usar uma câmera de 5 mm.

A vesícula biliar é agarrada no fundo (pinça de apreensão sobre T2) e luxada cranialmente sobre o fígado. Com uma segunda pinça de apreensão (sobre T4), o infundíbulo é agarrado e puxado lateralmente. Isso estica o triângulo de Calot.

Nota: No caso apresentado aqui, há uma colecistite aguda com uma parede significativamente espessada, parcialmente hemorrágica e formação inicial de pannus inflamatório no triângulo de Calot.

Com tesouras introduzidas sobre T3, a cobertura peritoneal no triângulo de Calot é incisada de forma aguda (não mostrado aqui) e então a dissecção é iniciada parcialmente de forma romba e parcialmente com o gancho.

Após dissecção romba do ducto cístico, seu trajeto (do infundíbulo da vesícula biliar até a confluência com o ducto biliar comum) é identificado. Ele deve ser exposto por pelo menos 1 cm e minado.
A artéria cística também é dissecada de forma romba. Deve-se prestar atenção às variações em seu trajeto (muito comuns), especialmente para evitar confusão com a artéria hepática direita!

Importante: Se as estruturas não puderem ser claramente identificadas ou se houver suspeita de cálculos no ducto biliar comum, uma colangiografia intraoperatória deve ser realizada.

Dica: Durante a colangiografia, o ducto biliar comum distal pode ser temporariamente comprimido com uma pinça de apreensão, o que permite um contraste muito bom do sistema biliar.

A artéria cística é fechada com 2 clipes proximais/centrais e 1 clipe distal/periférico (no exemplo mostrado, três clipes de titânio) e é transectada com tesoura entre o clipe distal e os dois clipes proximais. Subsequentemente, a dissecção adicional é realizada até o parênquima hepático. Deve-se tomar cuidado com um vaso arterial dorsal ocasionalmente presente que supre a parede posterior da vesícula biliar. Se presente, este vaso também deve ser transectado.