Gestão perioperatória - Colecistectomia laparoscópica

Colecistolitíase sintomática ou lama biliar com dor biliar característica.

Colecistolitíase assintomática com evidência de cálculos biliares > 3 cm, pólipos da vesícula biliar > 1 cm ou vesícula biliar em porcelana (risco significativamente aumentado de carcinoma da vesícula biliar).

Cólica biliar no primeiro trimestre da gravidez deve ser tratada com cirurgia eletiva precoce devido ao alto risco de recorrência durante o curso da gravidez.

Colecistite aguda: De acordo com as diretrizes, a cirurgia laparoscópica precoce deve ser realizada dentro de 24 horas da admissão hospitalar. Alternativamente, se os sintomas persistirem por mais de 5 dias, em casos de terapia anticoagulante em curso ou em pacientes com comorbidades complexas que requerem avaliação adicional, a cirurgia deve ser realizada no intervalo assintomático 6 semanas após a inflamação aguda.

Após limpeza bem-sucedida do ducto biliar em pacientes com colecistolitíase adicional, a cirurgia deve ser realizada dentro de 72 horas sempre que possível.

Após pancreatite biliar aguda com colestase/pancreatite em resolução e sem necessidade de CPRE, recomenda-se cirurgia eletiva precoce para prevenir um alto risco de pancreatite recorrente.

• Tumores da vesícula biliar e dos ductos biliares
• adesões intra-abdominais significativas
• fístulas biliodigestivas
• gravidez no último trimestre
• Síndrome de Mirizzi (forma rara de icterícia obstrutiva) nos estágios avançados com formação de fístula

Contraindicações relativas

• Pancreatite aguda
• Hipertensão portal

• Histórico: Dor cólica (> 15 minutos) no abdome superior direito/epigástrio, icterícia e febre são sintomas chave de doenças da vesícula biliar e ductos biliares.
• Exame clínico: Sintomas típicos de colecistite aguda incluem dor abdominal superior direita, sinal de Murphy (dor localizada sobre a vesícula com pressão direta), marcadores inflamatórios elevados e febre.
• Laboratório: Hemograma completo, PCR, transaminases, bilirrubina, amilase, lipase, em caso de suspeita de malignidade possivelmente marcador tumoral CA 19-9, coagulação pré-operatória, eletrólitos, creatinina se necessário.
• Exame de ultrassom abdominal: Detecção de cálculos, espessamento da parede ou tripla camadas da parede da vesícula biliar, bem como sinal de Murphy sonográfico-palpatório na colecistite aguda.
• Se não houver indicações de coledocolitíase (clínicas, laboratoriais e ultrassonográficas), exames de imagem adicionais podem ser omitidos.
• Uma CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) deve ser realizada apenas com intenção terapêutica. Em caso de dúvida, preceder com endossenografia ou MRCP.
• A endossenografia tem a maior sensibilidade para detectar cálculos no ducto biliar comum.
• TC, MRCP/RM em caso de achados ultrassonográficos não claros ou suspeita de tumor.
• Coledocoscopia apenas para questões específicas, suspeita de malignidade ou achados não claros, especialmente para esclarecer patologias dos ductos biliares.
• Gastroscopia se o quadro clínico não for claro e os sintomas puderem originar também do estômago.

• Em colecistite aguda ou coledocolitíase: Terapia antibiótica perioperatória
• Caso contrário, profilaxia antibiótica perioperatória de dose única opcional

• Conversão para colecistectomia aberta
• Lesão do ducto biliar
• Perfuração da vesícula biliar
• Perda de cálculo intra-abdominal
• Lesão vascular (artéria hepática, veia porta)
• Lesão em órgãos adjacentes: duodeno, intestino delgado, cólon, fígado
• Peritonite
• Abscesso
• Intervenção subsequente

Anestesia por intubação em capnoperitônio

• Posição supina
• braço esquerdo posicionado
• pernas afastadas

O cirurgião fica entre as pernas afastadas, o primeiro assistente no lado esquerdo (orientação da câmera), o segundo assistente (opcional) em direção à cabeça do primeiro assistente (retrator hepático). A enfermeira instrumentadora fica sobre a perna esquerda do paciente. A torre de laparoscopia está no lado direito, o monitor em boa visão do cirurgião.

• bandeja básica laparoscópica

adicionalmente:

• trocáteres
• câmera de 45° (ou 30°)
• pinça apreensora
• dissecador
• gancho elétrico
• dispositivo de sucção
• se necessário, retrator hepático
• tesoura
• clipes de titânio ou laparo-clipes
• bolsa de recuperação
• reordenar

Analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes; se necessário, eles podem ser potencializados por analgésicos opioides.

Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos).

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Cuidados pós-operatórios: No final do procedimento, remova qualquer sonda gástrica; painel laboratorial com transaminases e bilirrubina no dia pós-op. 1; remova quaisquer drenos no dia pós-op. 2 ou 3; a menos que suturas absorvíveis tenham sido usadas, remova os pontos no dia 10 - 12 após a cirurgia.

Profilaxia de trombose venosa profunda: A menos que contraindicado, o risco moderado de tromboembolismo (tempo de operação cirúrgica > 30 min) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada.

Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)

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Deambulação: Mobilização imediata

Fisioterapia: Possivelmente terapia respiratória profilática para pneumonia

Dieta: Irrestrita

Movimento intestinal: Laxantes podem precisar ser iniciados no dia pós-operatório 2

Incapacidade para o trabalho: 5-12 dias