Terapia da Colecistolitíase Assintomática
Após o diagnóstico de colecistolitíase assintomática, o risco de desenvolver sintomas é de 2-4% por ano nos primeiros 5 anos e depois diminui pela metade. O risco de complicações biliares é de apenas 0,1-0,3% por ano [1]. A colecistectomia profilática não aumenta a expectativa de vida em portadores de cálculos assintomáticos, pois o risco cirúrgico supera a probabilidade de desenvolver complicações biliares [2]. Várias diretrizes concordam que a colecistolitíase assintomática geralmente não constitui uma indicação para cirurgia [3, 4, 5].
Um caso especial envolve portadores de cálculos assintomáticos com cálculos na vesícula biliar > 3 cm. De acordo com a diretriz alemã S3 de 2017, a colecistectomia deve ser considerada nesses casos, pois o risco de desenvolver carcinoma de vesícula biliar é até dez vezes maior [6].
Recomendação para Portadores de Cálculos Assintomáticos no Contexto da Cirurgia de Obesidade
A diretriz alemã S3 de 2017 recomenda realizar colecistectomia apenas em portadores de cálculos sintomáticos no contexto da cirurgia de obesidade [4]. As diretrizes EASL de 2016 concordam com a diretriz S3 nesse aspecto, embora em um nível de evidência muito baixo [5]. Isso se reflete na diretriz S3 em uma segunda declaração sobre esse tópico, de acordo com a qual a colecistectomia simultânea pode ser realizada em procedimentos malabsortivos maiores no intestino delgado em pacientes assintomáticos.
Em comparação com a ressecção em manga e a banda gástrica, a reconstrução laparoscópica em Y de Roux tem o maior risco de formação de cálculos biliares pós-operatórios [7]. A recomendação de que a colecistectomia simultânea deve ser realizada apenas em portadores de cálculos sintomáticos é refletida em um estudo de registro e uma meta-análise [8, 9]. A probabilidade de colecistectomia secundária foi baixa em 6,8% após a reconstrução laparoscópica em Y de Roux, e em 5,3% dos casos, foi devido à colecistolitíase sintomática. A colecistectomia secundária foi quase sempre (95,5%) realizada por via laparoscópica com morbidade muito baixa (1,8%).
Terapia da Colecistolitíase Sintomática
Há um consenso entre todas as sociedades profissionais em relação à terapia da colecistolitíase sintomática. A diretriz alemã S3 de 2017 recomenda a colecistectomia para colecistolitíase não complicada com dor biliar típica [4].
O objetivo da colecistectomia é prevenir sintomas biliares recorrentes e complicações posteriores, bem como prevenir o carcinoma de vesícula biliar. Pacientes não tratados desenvolvem cólica novamente em cerca de 70% dos casos nos próximos 2 anos, e 4% requerem colecistectomia aguda [10]. O risco de complicações biliares é de 1-3% por ano. Se o paciente permanecer assintomático por 5 anos, ele é considerado um portador de cálculos assintomático novamente e não precisa de colecistectomia [11]. Para o lodo biliar, a diretriz alemã S3 recomenda a mesma abordagem que para a colecistolitíase sintomática [4]. A terapia conservadora-medicamentosa ou litotripsia agora é obsoleta [3].
Profilaxia Antibiótica na Colecistectomia Eletiva
Todas as diretrizes mencionadas concordam que a administração profilática de antibióticos não é necessária durante a colecistectomia eletiva em pacientes de baixo risco. Não há estudo prospectivo randomizado com números de pacientes suficientemente grandes para esclarecer a questão, mas existem várias meta-análises, dados de registro da Alemanha e da Suécia e uma revisão Cochrane [12, 13].
As diretrizes SAGES fazem a mesma declaração para pacientes de baixo risco e elaboram mais [14]:
- Em pacientes de alto risco (idade > 60 anos, diabéticos, cólica biliar nos últimos 30 dias antes da cirurgia, icterícia, colangite ou colecistite aguda), a administração de antibióticos pode reduzir a taxa de infecções de ferida.
- Se a profilaxia antibiótica for administrada, ela deve ser dada 1 hora antes da incisão na pele.
- Na colecistectomia aberta ou conversão de procedimento laparoscópico para aberto, a taxa de infecção de ferida pode ser reduzida de 15% para 6% [13].
Recomendação para Vesícula Biliar em Porcelana
O risco de desenvolver carcinoma de vesícula biliar em vesículas biliares calcificadas foi anteriormente declarado como até 62%. Estudos recentes sugerem que esse número é alto demais [15, 16]. No entanto, a colecistectomia profilática é recomendada para pacientes assintomáticos com vesícula biliar em porcelana [4, 5, 14].
Recomendação para o Tratamento de Pólipos na Vesícula Biliar
A incidência de pólipos na vesícula biliar na Alemanha é de cerca de 6% [17]. A frequência de adenomas nesses pacientes é de cerca de 5%. Adenomas > 1 cm de tamanho contêm carcinoma em até 50% dos casos, por isso esses pacientes devem ser submetidos a colecistectomia profilática [18]. Em adenomas ainda maiores (1,8-2 cm), a incidência de carcinoma aumenta ainda mais, por isso, de uma perspectiva oncológica, a colecistectomia aberta primária deve ser realizada [19].
Pólipos na vesícula biliar < 1 cm de tamanho têm um risco significativamente menor de malignidade, por isso a colecistectomia imediata não é necessária, mas os pacientes devem ser monitorados regularmente por ultrassonografia [19]. Se os pacientes desenvolverem sintomas biliares ou fatores de risco adicionais (idade > 50 anos, pólipos solitários, cálculos biliares, pólipos de crescimento rápido), a cirurgia é indicada [18, 20].
A endossografia é superior à ultrassonografia transcutânea para diagnosticar pólipos na vesícula biliar (87–97% versus 52–76%) [21].
As diretrizes SAGES de 2010 recomendam colecistectomia laparoscópica para tratar pólipos na vesícula biliar em pacientes com pólipos grandes, solitários ou sintomas acompanhantes. Uma estratégia de "esperar e observar" é recomendada para pacientes com pólipos pequenos (< 5 mm) [14].
As diretrizes EASL de 2016 elaboram mais [5]:
- Colecistectomia em pacientes com pólipos na vesícula biliar > 1 cm independentemente dos sintomas e independente da presença de cálculos biliares
- Colecistectomia em pacientes com colangite esclerosante primária e pólipos na vesícula biliar
- Sem colecistectomia para colecistolitíase assintomática e pólipos pequenos (< 5 mm)
A diretriz alemã S3 recomenda colecistectomia apenas em pacientes com colecistolitíase e pólipos na vesícula biliar ≥ 1 cm independentemente dos sintomas [4].
Recomendação para Laparoscopia na Cirrose Hepática Child-Pugh A e B
Pacientes com cirrose hepática estão predispostos a desenvolver colecistolitíase. Para colecistectomia laparoscópica em pacientes Child-Pugh A e B, estudos mostraram morbidade aceitável (9,5-23%) e mortalidade (0-6,3%). Um estudo prospectivo randomizado demonstrou a superioridade da técnica laparoscópica sobre a aberta [22]. A colecistectomia laparoscópica não é recomendada para pacientes Child-Pugh C.
As diretrizes mencionadas concordam com isso em níveis variados de evidência e graus de recomendação.
Recomendações para o Tratamento da Colecistite Aguda
A complicação mais comum da colecistolitíase é a colecistite aguda, que em > 90% dos casos é causada por uma obstrução transitória ou permanente por cálculos no ducto cístico. Padrão, a colecistectomia laparoscópica é realizada nesses casos.
As recomendações de várias diretrizes para o momento ideal da colecistectomia após o diagnóstico de colecistite aguda são as seguintes:
- Diretriz alemã S3 [4]
A colecistite aguda é uma indicação para colecistectomia laparoscópica precoce. Esta deve ser realizada dentro de 24 horas da admissão hospitalar.
- EASL [5]
Colecistectomia precoce (de preferência dentro de 72 horas da admissão) deve ser realizada por um cirurgião experiente.
- SAGES [14]
Colecistectomia precoce (dentro de 24–72 horas do diagnóstico) pode ser realizada sem uma taxa de conversão aumentada para cirurgia aberta e sem risco aumentado de complicações, e pode reduzir custos hospitalares e tempo de permanência.
- Tokyo [23]
Determinação da estratégia de tratamento após avaliação da gravidade da colecistite aguda. Para ambos os Graus I (leve) e II (moderado), a colecistectomia laparoscópica deve idealmente ser realizada logo após o início dos sintomas se o paciente puder tolerar a cirurgia. Em casos de inflamação grave (Grau III), a estabilização inicial da função orgânica deve ser visada.
As Diretrizes de Tokyo de 2013 foram criticadas por muitas sociedades profissionais como muito conservadoras e desatualizadas [24,25]. Com base na literatura atual, a colecistectomia imediata dentro de 24–48 horas está associada a benefícios claros para o paciente, o que é negado aos pacientes de Grau II de acordo com as recomendações de tratamento das Diretrizes de Tokyo 2013.
Recomendação para Carcinoma de Vesícula Biliar, Carcinoma in situ (Tis) e Carcinoma Mucoso (T1a)
Carcinomas de vesícula biliar incidentais são encontrados em menos de 1% das amostras de colecistectomia. O estágio T é crucial para a terapia adicional, razão pela qual a diretriz alemã S3, em concordância com as diretrizes SAGES, afirma que a remoção da vesícula biliar é suficiente para carcinoma in situ (Tis) ou carcinoma mucoso (T1a) [5, 14].
Nos estágios tumorais iniciais mencionados, não há disseminação linfática nem perineural [26]. Portanto, ressecção hepática ou linfadenectomia não é indicada. Para todos os estágios tumorais ≥ T1b, a rerressecção oncológica deve ser realizada com abordagem curativa (ressecção em cunha com ressecção de margem hepática de 2-3 cm). Alcançar um status R0 produz resultados muito bons após 4 anos [26].
Recomendação para Colecistectomia Laparoscópica na Gravidez
Cálculos biliares e lodo se formam em cerca de 5% de todas as mulheres grávidas, com cerca de 1% experimentando complicações associadas a cálculos biliares durante a gravidez [27]. Se gerenciadas conservadoramente, 92% dos pacientes experimentam sintomas recorrentes no primeiro trimestre, 64% no segundo trimestre e 44% no terceiro trimestre. A mortalidade fetal devido a complicações biliares é de 12-60%, significativamente maior do que devido à colecistectomia laparoscópica indicada (1,2%). Estudos atuais não mostram diferenças significativas nas taxas de mortalidade fetal ou nascimento prematuro entre colecistectomia aberta ou laparoscópica (5% vs. 4%) [28].
A diretriz alemã S3 recomenda que a colecistectomia laparoscópica durante a gravidez pode ser realizada em qualquer trimestre se urgentemente indicada. Além disso, pacientes que se tornam sintomáticas no primeiro trimestre devem ser operadas eletivamente precocemente devido ao risco significativo de recorrência mais tarde na gravidez [5].
Essa declaração é confirmada pelas diretrizes SAGES sobre o diagnóstico, tratamento e uso da laparoscopia durante a gravidez:
- Para processos abdominais agudos, a laparoscopia diagnóstica é uma opção segura e eficaz mesmo durante a gravidez.
- A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para pacientes grávidas com doenças de cálculos biliares independentemente do trimestre.
- As mesmas indicações para tratamento laparoscópico de doenças abdominais agudas se aplicam a pacientes grávidas como a pacientes não grávidas.
- A laparoscopia pode ser realizada com segurança em qualquer trimestre.
Recomendação para Técnicas de Acesso na Colecistectomia Laparoscópica
A cirurgia laparoscópica é geralmente o procedimento padrão para colecistectomia. Tanto a diretriz alemã S3 quanto as diretrizes EASL e SAGES fazem recomendações para o tipo de acesso laparoscópico. Enquanto a diretriz SAGES faz declarações bastante vagas, as diretrizes S3 e EASL são específicas, afirmando que a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada usando uma técnica de 4 trocartes [4, 5, 14].
Atualmente, não há estudos randomizados grandes demonstrando uma vantagem para incisão única (SILS) ou cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural (NOTES), por isso essas técnicas não podem ser recomendadas como padrão atualmente. O tempo operatório e as taxas de complicações dependem fortemente da experiência do cirurgião, e a dor pós-operatória não é significativamente reduzida nem pela técnica SILS nem pelo procedimento NOTES [29, 30].