Anatomia - Colecistectomia laparoscópica

O ducto biliar transporta bile do fígado ao duodeno. Dessa forma, a bile contribui para a digestão de alimentos gordurosos. Os ductos biliares começam intra-hepaticamente com os ductos hepáticos direito e esquerdo (D. hepaticus dexter et sinister), que descem do fígado. Quando eles convergem, esses dois ductos formam o ducto hepático comum. À medida que esse ducto continua para o duodeno, ele se une ao ducto cístico, que vem da vesícula biliar (Vesica biliaris). Juntos, eles formam o ducto biliar comum, que se abre no duodeno. A papila duodenal maior (papila de Vater) atua como um esfíncter que regula o fluxo de bile do ducto biliar comum para o duodeno.

O suprimento arterial da vesícula biliar ocorre em 75% dos casos via uma única artéria cística, que se ramifica da artéria hepática direita correndo dorsalmente ao ducto hepático direito (veja a figura acima). Nos casos restantes, a artéria cística se ramifica de outros ramos das artérias hepáticas ou da artéria gastroduodenal e corre ventralmente ao ducto hepático comum, ou múltiplos ramos arteriais levam à vesícula biliar. Se houver um sangramento obscuro durante a operação, ele geralmente para pela compressão da artéria hepática no ligamento hepatoduodenal ou após a colocação de um clamp vascular supraduodenal (manobra de Pringle). Sangramento persistente pode indicar uma artéria hepática acessória da artéria mesentérica superior!

Anomalias do ducto cístico são menos comuns que variações vasculares, mas são de maior importância em relação ao risco de lesões ao ducto biliar comum. O ducto cístico pode entrar no sistema de ductos biliares em qualquer ponto, incluindo a papila. Assim, o comprimento do ducto cístico varia, ele pode ser muito curto ou ausente, espiralar na frente ou atrás do ducto hepático comum, ou compartilhar uma parede comum com ele (duplicação do ducto biliar comum). Além disso, ductos biliares acessórios do fígado podem entrar no ducto cístico, na vesícula biliar ou no ducto hepático direito. Se o ducto cístico não for claramente visível, há a possibilidade de abrir a vesícula biliar e sondar o ducto de dentro. Alternativa: em situações obscuras, colangiografia intraoperatória!

Lesões ao ducto biliar comum resultam de anomalias anatômicas ou alterações relacionadas à doença. Tração excessiva no ducto cístico pode levar à colocação do clamp de ressecção muito profundo, de modo que a borda do colédoco é capturada e ligada! Isso então leva à transecção ou estenose do ducto biliar principal.

Através do ligamento falciforme e da inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como da fissura sagital na superfície visceral, o fígado é macroscopicamente dividido em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor (proporção de volume aproximadamente 80:20), embora essa divisão morfológica não corresponda à estrutura funcional do fígado. A segmentação funcional do fígado é determinada pela ramificação das estruturas portais: veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Essas três estruturas anatômicas se ramificam não apenas no hilo hepático, mas também predominantemente na mesma direção dentro do parênquima. Cada segmento hepático é completamente independente em termos de suprimento sanguíneo e drenagem biliar dos outros segmentos e pode ser removido cirurgicamente sem comprometer a função do fígado restante.

O termo "anatomia funcional" refere-se, portanto, a uma subestruturação do fígado, que se baseia na delimitação de áreas parenquimatosas hemodinamicamente independentes, e cujo conhecimento é essencial para a estratégia cirúrgica em procedimentos de ressecção hepática.

A divisão funcional do fígado é baseada na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos.

Tipicamente, a veia porta se divide no hilo hepático em um ramo principal direito e esquerdo. O limite dessas áreas de suprimento fica na linha Cava-Vesícula ("linha de Cantlie"). Por bifurcação adicional de cada ramo da veia porta, um tronco anteromedial e um posterolateral para os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII são formados no lado direito. O ramo principal esquerdo corre transversalmente para a esquerda e depois como a parte umbilical anteriormente, terminando no local de inserção do Ligamento redondo do fígado no chamado Recesso de Rex. O ramo principal portal esquerdo emite ramos para os dois segmentos laterais esquerdos II e III, bem como para os segmentos medianos IVa e IVb. O lobo caudado ocupa uma posição especial, pois pode receber influxos fortes tanto do ramo principal portal esquerdo quanto do direito.

De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos venosos portais, numerados no sentido horário começando com o lobo caudado como segmento I:

Segmento I	Lobo caudado
Segmento I/II/III	Lobo hepático lateral esquerdo
Segmento IV	Setor paramediano esquerdo (Lobo quadrado)
Segmento I/II/III/IV	Metade esquerda do fígado
Segmento V/VIII	Setor paramediano direito
Segmento VI/VII	Setor lateral direito
Segmento V/VI/VII/VIII	Metade direita do fígado

O fígado é atravessado em direção caudocranial por três troncos venosos principais, a saber, as veias hepáticas direita, média e esquerda, que dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos. A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo e geralmente se une à veia hepática média pouco antes de sua entrada na veia cava, que corre ao longo da linha Cava-Vesícula. A veia hepática direita corre entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem um efluxo venoso independente consistindo de múltiplas pequenas veias que drenam diretamente para a veia cava dorsalmente, conhecidas como as veias de Spieghel.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV são extra-hepáticos e podem ser dissecados com relativa facilidade na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos dos segmentos hepáticos direitos são intra-hepáticos. Exceções ocorrem ocasionalmente, principalmente envolvendo o segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Variantes

Sistema da veia porta

• Anomalias da bifurcação da veia porta quase sempre afetam o ramo principal portal direito
• Trifurcação da veia porta: o ramo principal direito está ausente, em vez disso, há dois ramos para os segmentos duplos direitos V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, um dos ramos direitos também pode originar-se do ramo principal portal esquerdo (Fig. 1b)
• Variantes do sistema da veia porta esquerda raramente afetam o ramo principal, mas quase sempre a divisão: vários pequenos ramos da veia porta em vez de dois ramos segmentares IVa/IVb, ocasionalmente também um ramo intermediário adicional entre os ramos segmentares II e III

Fig. 1a e 1b: PV = veia porta, LPV = veia porta esquerda, RA = ramo portal anterior direito, RP = ramo portal posterior direito

Veias hepáticas

• Variantes das veias hepáticas são mais comuns do que as do sistema da veia porta
• Desvios dos setores hepáticos descritos por Couinaud afetam particularmente os territórios das veias hepáticas direita e média

A artéria hepática comum origina-se do tronco celíaco, em casos raros, origina-se diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria divide-se nas artérias hepáticas direita e esquerda no hilo hepático. Não é incomum encontrar ramos extra-hepáticos adicionais, como a artéria para o segmento IV, que geralmente surge da artéria hepática esquerda pouco antes da fissura umbilical.

Variantes

• Desvios do tipo de distribuição normal são encontrados em 30% dos casos
• As variantes anatômicas mais comuns são uma artéria hepática própria ou acessória da artéria mesentérica superior (Fig. 2a-b) ou da artéria gástrica esquerda (Fig. 2c-d)
• Ocasionalmente, ambas as variantes estão presentes juntas (Fig. 2e)

A porção extra-hepática do ducto hepático esquerdo tem aproximadamente 3-5 cm de comprimento e origina-se na fissura umbilical da união dos dois ductos dos segmentos II e III. Proximal a essa junção, o ducto biliar do segmento IV geralmente é incorporado.

O ducto hepático direito é muito curto, cerca de 1 cm, e recebe a secreção biliar via um ramo anterior e posterior dos segmentos V, VI, VII e VIII. Ocasionalmente, o ducto hepático direito pode estar ausente.

Variantes

Ducto hepático esquerdo

• A variante mais comum (aproximadamente 25%) e clinicamente significativa é uma abertura comum do ducto biliar do segmento IV com os ductos biliares dos segmentos II/III (Fig. 3a)
• Em ressecções laterais esquerdas, doações de fígado vivo correspondentes e divisão de fígado, pode haver facilmente prejuízos na drenagem biliar do segmento IV

Ducto hepático direito

• Ocasionalmente muito curto ou ausente, de modo que o pedículo anterior e posterior para o duplo segmento V/VIII ou VI/VII origina-se diretamente do ducto hepático comum (Fig. 3b); uma forquilha hepática típica então está ausente

Fig. 3b a 3g: rp = ducto biliar posterior direito, ra = ducto biliar anterior direito, dhs = ducto hepático esquerdo

Variantes de abertura

• Abertura do ducto biliar posterior diretamente no ducto cístico, ducto hepático comum ou ducto biliar comum (Fig. 3c-d)

• Abertura do ducto biliar anterior e muito mais frequentemente o ducto biliar posterior direito no ducto hepático esquerdo (Fig. 3e-g)
• Importante na hemi-hepatectomia esquerda: transecção acidental pode levar a vazamentos biliares significativos e colestase segmentar no lobo hepático direito

O fígado possui duas vias de drenagem linfática:

1. Na maior parte (90%), a linfa do fígado flui para os linfonodos na porta hepática e de lá via os linfonodos celíacos para o tronco intestinal.
2. A segunda via de drenagem (10%) envolve a área superficial da superfície diafragmática e a área nua. A linfa passa através do diafragma para os linfonodos frênicos superiores e via vias linfáticas mediastinais para o ângulo venoso direito.