L'hépatico-jéjunostomie termino-latérale avec une anse jéjunale supérieure exclue du transit selon Roux-en-Y représente le gold standard de l'anastomose biliodigestive.
Le succès des anastomoses hépatobiliaires est influencé par le diamètre du canal biliaire et le segment à anastomoser. Le fait qu'il s'agisse d'une intervention primaire ou de révision, et la présence éventuelle d'une infection concomitante des voies biliaires, sont également déterminants.
Le diagnostic préopératoire précis de l'anatomie des voies biliaires est indispensable pour une chirurgie biliaire pauvre en complications. En ce qui concerne les procédés reconstructifs de dérivation, l'hépatico-jéjunostomie s'est imposée dans l'ensemble comme le standard. Ici, l'anastomose biliodigestive est de préférence réalisée au-dessus de l'origine du canal cystique et à environ 2–3 cm en dessous de la bifurcation hépatique.
La rationale de cette indication de hauteur réside dans la perfusion artérielle du cholédoque (DHC). Ainsi, un moignon court est mieux vascularisé sur le plan artériel qu'un moignon long. La diathermie ne doit être utilisée qu'avec une extrême prudence en raison des nécroses tissulaires. Les hémorragies au niveau du canal cystique/cholédoque doivent donc être traitées par de fines ligatures transfixiantes.
Lors de la suture de l'anastomose biliodigestive par points séparés, une particularité est que les nœuds se situent en partie dans la lumière. Avant de terminer la suture de la paroi antérieure, la perméabilité de l'anastomose doit être vérifiée dans tous les cas (p. ex. à l'aide d'une pince d'Overholt).
Avec les points séparés, le taux d'insuffisance semble accru, tandis qu'avec la suture continue le taux de sténose augmente. Cependant, il n'existe pas d'études randomisées sur cette question (points séparés ou suture continue ?).
L'anastomose doit être réalisée avec un matériel de suture fin, résorbable, monofilament (PDS de taille 5/0 ou 6/0).
Les lésions simultanées du canal hépatique commun (DHC) et de l'artère hépatique droite s'accompagnent d'un taux d'insuffisance significativement plus élevé après hépaticojéjunostomie.
La création d'une soi-disant « stomie d'inspection » au sens d'une hépaticojéjunostomie
en Y de Roux modifiée offre la possibilité de réaliser des contrôles endoscopiques et radiologiques après des résections des voies biliaires. Les indications en sont les lésions complexes des voies biliaires, les résections tumorales avec une marge de résection non certainement exempte de tumeur, ainsi que la formation récidivante de sludge intrahépatique ou la cholélithiase.
En cas de sténose biliaire maligne, l'anastomose biliodigestive représente une thérapie palliative extrêmement efficace en raison des taux de complications et de létalité aujourd'hui faibles, en particulier chez les patients en bon état général et sans métastases à distance manifestes. La prévention fiable d'une obstruction duodénale par la création simultanée d'une gastro-entérostomie et le drainage biliaire libre à plus long terme peuvent apporter des avantages par rapport aux procédés endoscopiques, en particulier chez les patients ayant une probabilité de survie supérieure à six mois. Toutefois, l'interaction entre les possibilités thérapeutiques chirurgicales et endoscopiques est déterminante afin d'obtenir la thérapie palliative optimale pour chaque patient.
En raison de l'anatomie modifiée en postopératoire (l'accès endoscopique à l'anastomose biliodigestive n'est possible que via l'anastomose au pied de l'anse !), le taux de CPRE réalisées avec succès par voie endoscopique conventionnelle est comparativement faible. L'entéroscopie à ballon unique représente ici une alternative prometteuse et à faible taux de complications. Avec l'expertise appropriée, des procédés plus invasifs tels que la PTC ou une approche chirurgicale peuvent être évités grâce à l'utilisation de la CPRE assistée par SBE.