Chirurgie antireflux – Augmentation par filet dans les hernies hiatales
La prise en charge des hernies hiatales dans le cadre de la chirurgie antireflux par une hiatoplastie primaire est associée, selon les études, à un taux de 10 à 20 % de hernies récidivantes (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 15, 18, 19, 23), ce qui fait migrer le manchon fundique en direction crâniale et le fait se positionner en intrathoracique, ce que l'on désigne sous le nom de « slipped-Nissen-fundoplicature ».
Dès 1993, l'utilisation de filets synthétiques pour la fermeture des hernies hiatales a été étudiée pour la première fois (12). Toutefois, avec le recours croissant aux filets au niveau du hiatus, des réserves à l'égard du renforcement alloplastique ont été de plus en plus fréquemment exprimées par le passé en raison des complications observées (12, 17, 22). D'autre part, le nombre de hernies récidivantes après renforcement par filet au niveau du hiatus diminue (5).
Les principaux problèmes liés au renforcement alloplastique au niveau du hiatus sont considérés comme étant :
1. Augmentation des dysphagies postopératoires
L'utilisation de filets au niveau du hiatus entraîne immédiatement en postopératoire un taux accru de dysphagie par rapport à une prise en charge sans filet, bien qu'aucune différence ne soit constatée après un an. Cependant, les sténoses persistantes dues à la formation de cicatrices et à la fibrose du tissu périœsophagien sont problématiques, car elles ne peuvent généralement pas être résolues par des dilatations mais nécessitent une résection (20, 21).
2. Perforation du filet dans l'œsophage et l'estomac
La perforation du filet est considérée comme la complication la plus dramatique d'une augmentation hiatale, rapportée pour la première fois en 1998 (17). Elle peut survenir tardivement en postopératoire, des cas étant connus après 7 ou 9 ans. Il est parfois possible de retirer le corps étranger par voie endoscopique, mais une œsophagogastrectomie partielle est généralement indiquée.
3. Risque infectieux
L'implantation d'un corps étranger est toujours associée à un certain risque d'infection. Bien que la fréquence soit faible, à 0,5 % des cas (5), elle est généralement lourde de conséquences, car elle nécessite une révision chirurgicale de la région du cardia.
4. Problèmes secondaires
Des problèmes peuvent survenir en raison de la manière dont le filet est fixé au niveau du hiatus. Les agrafes en spirale doivent être utilisées avec la plus grande prudence, car plusieurs cas de lésions péricardiques sont connus. En 2000, une lésion d'un vaisseau coronaire à issue fatale a été rapportée (13). En alternative à l'utilisation d'agrafes, la fixation à l'aide de colle tissulaire ou de sutures est recommandée (16).
Matériaux de filet
Compte tenu des complications potentielles liées à l'utilisation de filets synthétiques au niveau du hiatus, la tendance est à l'emploi de matériaux de filet résorbables, dont on attend une meilleure intégration dans le complexe tissulaire ainsi qu'une moindre fibrose et formation d'adhérences. Les premiers résultats montrent moins de sténoses et d'érosions qu'avec les filets non résorbables, mais laissent apparaître une augmentation des récidives par rapport aux filets non résorbables (5). La mesure dans laquelle les filets non résorbables particulièrement légers, dont le design et/ou le revêtement vise à empêcher une réaction à corps étranger, sont utiles reste actuellement incertaine (5, 7, 8, 9).
En 2010, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES, a publié les résultats d'une enquête sur la prise en charge alloplastique des hernies hiatales (5). Les résultats concernant environ 5 500 hernies hiatales ayant fait l'objet d'un renforcement par filet se présentent comme suit :
- 77 % et 23 % des interventions sont réalisées respectivement par voie laparoscopique et par voie ouverte
- Types de filets utilisés : 28 % biomatériau, 25 % PTFE (polytétrafluoroéthylène), 21 % PP (polypropylène)
- Fixation du filet : 56 % suture
- Récidives herniaires : 3 % (majoritairement filets résorbables)
- Sténoses et érosions : 0,2 % et 0,3 % respectivement (majoritairement filets non résorbables)
L'étude conclut que le traitement alloplastique des hernies hiatales est adapté pour réduire significativement le taux de récidive par rapport au traitement sans filet, avec un risque de complications acceptable.