Fundoplicatura, técnica Short-Floppy-Nissen, reparo hiatal com reforço de tela

Por meio de uma incisão transversa no polo umbilical cranial, após a criação do pneumoperitônio, um trocater óptico de 10 mm é inserido. Sob transiluminação, um total de quatro trocateres de 5 mm são então colocados semicircularmente acima do nível umbilical, bilateralmente nas linhas medioclavicular e axilar anterior. O cirurgião opera através dos dois trocateres mediais de 5 mm, enquanto o retrator hepático esquerdo e o fórceps de preensão gástrica direito são introduzidos através dos dois trocateres laterais. O paciente é posicionado na posição anti-Trendelenburg, e a mesa operatória é ligeiramente inclinada para a esquerda.

Usando um retrator hepático, o lobo esquerdo do fígado é elevado, permitindo uma visão clara do hiato esofágico. A fase de preparação usando um dissecador ultrassônico começa com a incisão do omento menor na área da pars flaccida enquanto simultaneamente puxa o estômago para a esquerda até a borda livre do pilar diafragmático direito. Segue-se a dissecção do pilar diafragmático direito, com a junção gastroesofágica sendo cuidadosamente preparada enquanto preserva o ramo vagal posterior.

Observações:

• Durante a preparação na área da curvatura menor, deve-se prestar atenção às artérias hepáticas aberrantes e acessórias que se ramificam da artéria gástrica esquerda e representam uma variante normal comum (12%).
• Troncos vagais completamente intramurais podem ocorrer. Eles não devem ser expostos sob nenhuma circunstância.
• A preparação do ligamento triangular entre o lobo hepático esquerdo e o diafragma não é recomendada, pois o lobo hepático poderia cair no campo cirúrgico e obstruir a visão.
• O desgaste da musculatura dos pilares diafragmáticos deve ser evitado a todo custo.

Em seguida, prossegue-se anteriormente sobre a comissura anterior até o pilar diafragmático esquerdo e também o expõe. Ao fazer isso, o mediastino é aberto ventralmente.

Cuidado:

Nesta etapa cirúrgica e no decorrer posterior, é importante identificar e preservar o ramo vagal anterior.

A dissecção é agora realizada profundamente até o mediastino inferior, e o esôfago inferior é liberado circunferencialmente de suas aderências. Durante esse processo, o nervo vago posterior é claramente identificado e permanece com a musculatura esofágica. A dissecção é significativamente simplificada ao laçar o esôfago, incluindo o nervo vago posterior, com um laço de plástico. O esôfago é liberado do mediastino na medida em que aproximadamente 4-5 cm do esôfago ficam intra-abdominalmente sem tensão.