Uma hérnia hiatal ocorre devido a um enfraquecimento do diafragma, onde, através de uma lacuna entre os dois crus diafragmáticos, porções variadas do estômago, até o estômago inteiro no pior caso com baço e partes intestinais, se deslocam para a cavidade torácica.
Existem 4 tipos
Tipo I: Hérnia axial, ou seja, a entrada do estômago se desloca ao longo do eixo do órgão através do hiato para cima.
Tipo II: Hérnia paraesofágica, ou seja, a entrada do estômago permanece abaixo do diafragma, e outras partes do estômago se deslocam ao lado do esôfago através do hiato para a cavidade torácica.
Tipo III: Forma mista dos Tipos I e II. Há tanto um deslocamento axial do esôfago e estômago em direção à cavidade torácica quanto um deslocamento de partes do estômago até o estômago inteiro ao lado do esôfago (estômago torácico – "estômago invertido").
Tipo IV: A forma mais grave, onde adicionalmente partes do cólon, o baço com ou sem a cauda pancreática são deslocados para a cavidade torácica.
As hérnias axiais deslizantes representam até 90% dos casos e são inicialmente descritas como uma variante normal e não per se como uma doença.
A indicação para cirurgia depende da sintomatologia e da morfologia da hérnia.
Enquanto o objetivo da cirurgia antirrefluxo é fortalecer o esfíncter esofágico inferior com um envoltório gástrico para prevenir o refluxo, o objetivo nas hérnias hiatais dos tipos II-IV é corrigir a posição incorreta do estômago e outros órgãos deslocados para a cavidade torácica.
Uma indicação para cirurgia existe para:
- Hérnia hiatal axial com doença de refluxo resistente à terapia
Nota: Uma operação antirrefluxo deve ser realizada apenas se houver necessidade de terapia a longo prazo (>1 ano).
- DRGE complicada ("doença do refluxo gastroesofágico"): esofagite de refluxo grave (Grau C e D de Los Angeles), estenose péptica
A classificação de Los Angeles é o sistema de graduação mais comumente usado para esofagite de refluxo. A classificação de Los Angeles é baseada no exame endoscópico do esôfago. Ela distingue 4 estágios:
- Estágio A: Uma ou mais lesões mucosas < 0.5 cm. As lesões não se estendem além dos topos de duas pregas mucosas.
- Estágio B: Pelo menos uma lesão > 0.5 cm. No entanto, as lesões ainda não se estendem além dos topos de duas pregas mucosas.
- Estágio C: As lesões excedem os topos de várias (>2) pregas mucosas. No entanto, elas ocupam menos de 75% da circunferência total do esôfago, ou seja, ainda não há defeitos circulares.
- Estágio D: Há lesões circulares que ocupam mais de 75% da circunferência total do esôfago.
- Doença não completamente tratável com medicação
Nota: Uma resposta inicial aos IBPs com resistência crescente indica o sucesso da operação.
- Desejo do paciente de não tomar inibidores da bomba de prótons por toda a vida.
- Hérnia hiatal Tipo II a IV
Nota: Para hérnias hiatais Tipo II a IV, a hérnia em si já é uma indicação para cirurgia devido à possibilidade de complicações graves (incarceramento).
A operação da hérnia hiatal inclui o reposicionamento do conteúdo herniado e uma hiatoplastia (estreitamento do hiato esofágico) por sutura. Dependendo da situação clínica, o procedimento é complementado pela remoção do saco herniário, fundoplicatura, implantação de malha ou gastropexia.
A abordagem transabdominal laparoscópica ou assistida por robô é hoje o método preferido para tratar a hérnia hiatal.
O tratamento cirúrgico da doença de refluxo requer uma fundoplicatura além do tratamento do hiato.
Minimamente invasivo vs. aberto
A superioridade da fundoplicatura laparoscópica sobre a fundoplicatura aberta está claramente documentada na literatura. A diretriz exige explicitamente que a técnica laparoscópica seja usada como padrão.
Tipo de envoltório
Há muito tempo discute-se de forma controversa se a fundoplicatura posterior parcial segundo Toupet é superior à fundoplicatura total segundo Nissen no tratamento da DRGE. Vários estudos tentaram esclarecer a controvérsia "Toupet vs. Nissen".
O envoltório completo parece estar associado a uma incidência maior de disfagia pós-operatória e "inchaço gasoso", enquanto sintomas de refluxo persistentes são mais comuns com um envoltório parcial. Em resumo, os dados disponíveis tendem a favorecer a superioridade do envoltório de 270° de Toupet para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Se a função esofágica for normal, o envoltório completo de 360° segundo Nissen permanece uma técnica bem documentada.
Aumento com malha
A questão de se e em que casos um aumento com malha da hiatoplastia deve ser realizado é objeto de discussão atual. De acordo com a diretriz alemã S2k, o reforço do hiato com material estranho não deve ser realizado rotineiramente. Os dados atuais sobre o reforço com malha do hiato não permitem uma recomendação clara. Por um lado, vantagens do reforço com malha em relação à taxa de recorrência de hérnias hiatais foram demonstradas, por outro lado, o risco de uma complicação grave, como migração da malha para o esôfago com necessidade subsequente de ressecção (por exemplo, cirurgia segundo Merendino), não pode ser negligenciado.
Na prática cirúrgica atual, o reforço com malha é recomendado para hérnias grandes para reduzir a taxa de recorrência. No entanto, não há dados de longo prazo suficientes para fazer uma declaração definitiva a favor ou contra o uso de uma malha no hiato. Se uma aproximação sem tensão dos crus diafragmáticos não for possível, o reforço com malha é definitivamente recomendado.
Também o tipo de malha não está afinal esclarecido. Malhas sintéticas e biológicas de absorção lenta parecem vantajosas, as não absorvíveis devem ser evitadas. Se uma malha sintética for usada, os pacientes devem ser informados sobre o risco de erosão da malha.
Ao fixar as malhas, deve-se ter cuidado com métodos de fixação afiados para evitar penetração muito profunda de estruturas anatômicas adjacentes. Lesões na estrela venosa hepática, na aorta ou no pericárdio foram descritas.
Disfagia
O problema da disfagia foi melhorado nos últimos anos pelas possibilidades de bougienage endoscópico. Bons resultados já são vistos após 1–2 procedimentos com bougies de grande calibre. Na verdade, a frequência de reoperações devido a disfagia persistente é bastante baixa.
Remoção do saco herniário
A remoção do saco herniário das estruturas mediastinais é recomendada e está (não claramente comprovada) associada a uma taxa de recorrência menor, mas nem sempre é possível com hérnias grandes devido ao alto risco de lesão iatrogênica no esôfago ou vasos gástricos.
