Fundoplikasyon, Short-Floppy-Nissen tekniği, yama ile güçlendirilmiş hiatoplasti

Kranial umbilikal kutupta yapılan transvers bir insizyondan, pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra 10'luk bir optik trokar yerleştirilir. Ardından diyafanoskopi altında toplam dört adet 5'lik trokar, göbek düzleminin üzerinde yarım daire biçiminde, her iki tarafta medioklaviküler ve ön aksiller hat hizasında yerleştirilir. Cerrah, iki medial 5'lik trokar üzerinden çalışır; lateral trokarların soldakinden karaciğer ekartörü, sağdakinden ise mideyi tutmak için bir tutucu forseps yerleştirilir. Hasta anti-Trendelenburg pozisyonuna alınır, ameliyat masası hafifçe sola eğilir.

Bir karaciğer ekartörü yardımıyla sol karaciğer lobu yukarı tutulur, böylece Hiatus oesophageus'a bakış serbest kalır. Ultrasonik dissektör ile yapılan preparasyon evresi, mideyi aynı anda sola doğru sağ diyafram krusunun serbest kenarına kadar çekerek, Omentum minus'un pars flaccida bölgesinde insizyonu ile başlar. Sağ diyafram krusunun diseksiyonu gerçekleştirilir; bu sırada arka vagus dalı korunarak gastroözofageal bileşke serbestleştirilir.

Notlar:

• Küçük kurvatur bölgesindeki preparasyon sırasında, Arteria gastrica sinistra'dan çıkan ve sık görülen bir normal varyant oluşturan (%12) aberran ve aksesuar karaciğer arterlerine dikkat edilmelidir.
• Tamamen intramural seyreden vagus gövdeleri görülebilir. Bunlar kesinlikle serbestleştirilmemelidir.
• Sol karaciğer lobu ile diyafram arasındaki Ligamentum triangulare'nin preparasyonu önerilmez, çünkü karaciğer lobu ameliyat alanına düşerek görüşü engelleyebilir.
• Diyafram kruslarının kaslarının lif lif ayrılması kesinlikle önlenmelidir.

Ardından ön komissür üzerinden öne doğru sol diyafragma krusuna geçilir ve bu da ortaya konur. Bu sırada mediastinum ventral olarak açılır.

Dikkat:

Bu cerrahi adımda ve sonraki aşamalarda ön vagus dalının tanımlanması ve korunması gerekir.