تثنية القاع، تقنية نيسن القصيرة المرنة (Short-Floppy-Nissen)، رأب الفتحة الحجابية مع تعزيز بالشبكة

من خلال شق مستعرض عند القطب العلوي للسرة، وبعد إحداث استرواح الصفاق، يُدخَل ترقار بصري قياس 10 مم. تحت الإضاءة النافذة (diaphanoscopy)، تُوضع بعد ذلك أربعة ترقارات قياس 5 مم على شكل نصف دائري فوق مستوى السرة، على الجانبين عند خط منتصف الترقوة والخط الإبطي الأمامي. يعمل الجرّاح عبر الترقارين الإنسيين قياس 5 مم، بينما يُدخَل عبر الترقارين الجانبيين مُبعِد الكبد على اليسار وملقط قابض للإمساك بالمعدة على اليمين. يوضع المريض في وضعية عكس ترندلنبورغ، وتُمال طاولة العمليات قليلاً نحو اليسار.

يُرفع الفصّ الكبدي الأيسر بواسطة مبعاد كبدي، مما يتيح رؤية واضحة لفتحة المريء Hiatus oesophageus. تبدأ مرحلة التحضير باستخدام المسلاخ فوق الصوتي بشقّ الثرب الصغير Omentum minus في منطقة الجزء الرخو Pars flaccida مع سحب المعدة في الوقت نفسه نحو اليسار حتى الحافة الحرة للساق الحجابية اليمنى. يتم تسليخ الساق الحجابية اليمنى، حيث يُحرَّر الوصل المريئي المعدي مع الحفاظ على الفرع المبهمي الخلفي.

ملاحظات:

• أثناء التحضير في منطقة الانحناء الصغير ينبغي الانتباه إلى الشرايين الكبدية الشاذة والإضافية التي تتفرع من الشريان المعدي الأيسر Arteria gastrica sinistra وتمثّل تباينًا طبيعيًا شائعًا (12%).
• قد توجد جذوع مبهمية تسير بالكامل داخل الجدار (intramural). ولا ينبغي بأي حال تعريتها.
• لا يُنصح بتحضير الرباط المثلثي Ligamentum triangulare بين الفصّ الكبدي الأيسر والحجاب الحاجز، لأن الفصّ الكبدي قد يسقط في الحقل الجراحي ويعيق الرؤية.
• يجب تجنّب تسلّخ ألياف عضلات الساقين الحجابيتين تمامًا.

ثم يُنتقَل أمامياً عبر الصوار الأمامي إلى الساق الحجابية اليسرى ويجري إظهارها أيضاً. وبذلك يُفتَح المنصف بطنياً.

تحذير:

في هذه الخطوة الجراحية وفي المراحل اللاحقة، من المهم تحديد الفرع المبهم الأمامي والحفاظ عليه.