جراحة مكافحة الارتجاع – تعزيز الشبكة في الفتوق الحجابية
إن معالجة الفتوق الحجابية في إطار جراحة مكافحة الارتجاع عبر رأب الفتحة الأولي (Hiatoplastik) ترتبط، بحسب الدراسة، بمعدل فتوق ناكسة يتراوح بين 10 و20% (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 15, 18, 19, 23)، مما يؤدي إلى هجرة طوق القبة نحو الأعلى وتموضعه داخل الصدر، وهو ما يُسمى بـ«slipped-Nissen-Fundoplicatio».
جرى التحقق لأول مرة في عام 1993 من استخدام الشباك الصناعية (Kunststoffnetze) لإغلاق الفتوق الحجابية (Hiatushernien) (12). ومع تزايد استخدام الشباك عند الفتحة الحجابية (Hiatus)، أُبديت في الماضي مخاوف متزايدة إزاء التعزيز البديل (alloplastische Verstärkung) فيما يتعلق بالمضاعفات الملاحظة (12، 17، 22). ومن جهة أخرى، ينخفض عدد الفتوق الناكسة بعد التعزيز بالشبكة عند الفتحة الحجابية (5).
تُعتبر المشكلات الرئيسية للتعزيز البديل (alloplastische Verstärkung) عند الفتحة الحجابية (Hiatus) كما يلي:
1. ازدياد عسر البلع (Dysphagie) بعد العملية
يؤدي استخدام الشباك عند الفتحة الحجابية مباشرةً بعد العملية إلى ارتفاع معدل عسر البلع (Dysphagie) مقارنةً بالعلاج الخالي من الشبكة، غير أنه لا يوجد فرق بعد مرور عام واحد. أما ما يمثل إشكالية فهو التضيقات المستمرة الناجمة عن تكوّن الندبات والتليّف (Fibrosierung) في النسيج المحيط بالمريء (periösophageal)، إذ لا يمكن عادةً معالجتها بالتوسيع (Bougierungen) بل تستلزم استئصالاً (Resektion) (20، 21).
2. انثقاب الشبكة (Netzperforation) في المريء والمعدة
يُعدّ انثقاب الشبكة أشدّ مضاعفات تعزيز الفتحة الحجابية (Hiatusaugmentation) خطورةً، وقد أُبلغ عنه لأول مرة في عام 1998 (17). ويمكن أن يحدث في مرحلة متأخرة بعد العملية، إذ عُرفت حالات بعد 7 أو 9 سنوات. وقد يُنجَح أحياناً في استخراج الجسم الغريب بالتنظير الداخلي، غير أنه في الغالب يكون استئصال جزئي للمريء والمعدة (Ösophagogastrektomie) هو المُستطبّ.
3. خطر العدوى
يرتبط زرع جسم غريب دائماً بقدر معيّن من خطر العدوى. ورغم أن التكرار منخفض بنسبة 0.5 % من الحالات (5)، إلا أنه عموماً جسيم العواقب، إذ يستلزم مراجعة جراحية (Revision) لمنطقة الفؤاد (Kardia).
4. المشكلات الثانوية
يمكن أن تنشأ المشكلات عن الطريقة التي تُثبَّت بها الشبكة عند الفتحة الحجابية. وينبغي استخدام المثبتات الحلزونية (Spiraltacker) بحذر شديد، إذ عُرفت عدة حالات من إصابات التامور (Perikardläsionen). وفي عام 2000 أُبلغ عن إصابة في وعاء إكليلي (Koronargefäßläsion) انتهت بالوفاة (13). وكبديل عن استخدام المثبتات، يُوصى بالتثبيت بواسطة الصمغ النسيجي (Gewebekleber) أو الخياطة (16).
مواد الشباك
فيما يتعلق بالمضاعفات المحتملة الناجمة عن استخدام الشباك الصناعية (Kunststoffnetze) عند الفتحة الحجابية (Hiatus)، يميل الاتجاه نحو استخدام مواد شباك قابلة للامتصاص (resorbierbar)، يُتوقّع منها اندماج أفضل في النسيج وتليّف (Fibrosierung) وتكوّن التصاقات (Adhäsionsbildung) أقل. وتُظهر النتائج الأولى تضيقات وتآكلات (Erosionen) أقل مقارنةً بالشباك غير القابلة للامتصاص، غير أنها تكشف عن ازدياد في النكس (Rezidive) مقارنةً بالشباك غير القابلة للامتصاص (5). ولا يزال من غير الواضح حالياً إلى أي مدى تكون الشباك غير القابلة للامتصاص الخفيفة الوزن على وجه الخصوص مفيدةً، والتي يُقصد من تصميمها و/أو من طلائها منع تفاعل الجسم الغريب (5، 7، 8، 9).
في عام 2010 نشرت جمعية جراحي الجهاز الهضمي والتنظير الأمريكية (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES) نتائج استبيان حول العلاج البديل (alloplastisch) للفتوق الحجابية (5). وكانت النتائج المتعلقة بنحو 5.500 فتق حجابي أُجري فيها تعزيز بالشبكة كما يلي:
- يُجرى 77 % من التدخلات بالتنظير البطني (laparoskopisch) و23 % منها بالطريقة المفتوحة
- أنواع الشباك (meshes) المستخدمة: 28% مادة حيوية (biomaterial)، 25% PTFE (polytetrafluoroethylene)، 21% PP (polypropylene)
- تثبيت الشبكة (mesh): 56% خياطة
- نكس الفتق (Hernienrezidive): 3% (في الغالب شباك قابلة للامتصاص)
- التضيقات (Stenosen) والتآكلات (Erosionen): 0.2% و0.3% على التوالي (في الغالب شباك غير قابلة للامتصاص)
تخلص الدراسة إلى أن الترميم البلاستيكي غير الذاتي (alloplastic) لفتوق الفوهة الحجابية (Hiatushernien) مناسب لخفض معدل النكس بشكل ملحوظ مقارنة بالترميم بدون شبكة، مع خطر مضاعفات مقبول.