الإدارة المحيطة بالجراحة - تثنية القاع، تقنية نيسن القصيرة المرنة (Short-Floppy-Nissen)، رأب الفتحة الحجابية مع تعزيز بالشبكة

ينشأ الفتق الحجابي نتيجة ضعف في الحجاب الحاجز، حيث تنتقل عبر فجوة بين ساقي الحجاب الحاجز أجزاء متفاوتة الحجم من المعدة، وصولًا في أسوأ الحالات إلى المعدة بأكملها مع الطحال وأجزاء من الأمعاء إلى التجويف الصدري.

يُميز بين 4 أنواع

النوع I: فتق محوري، أي أن مدخل المعدة ينتقل على طول محور العضو عبر الفتحة الحجابية إلى الأعلى.

النوع II: فتق مجاور للمريء، أي أن مدخل المعدة يبقى أسفل الحجاب الحاجز، بينما تنتقل أجزاء أخرى من المعدة بجانب المريء عبر الفتحة الحجابية إلى التجويف الصدري.

النوع III: شكل مختلط من النوعين I وII. يوجد كل من انتقال محوري للمريء والمعدة باتجاه التجويف الصدري وكذلك انتقال أجزاء من المعدة وصولًا إلى المعدة بأكملها بجانب المريء (المعدة الصدرية – "upside-down stomach").

النوع IV: الشكل الأشد، حيث تنتقل بالإضافة إلى ذلك أجزاء من القولون والطحال مع ذيل البنكرياس أو بدونه إلى التجويف الصدري.

تمثل الفتوق المحورية الانزلاقية ما يصل إلى 90% من الحالات وتوصف في البداية بأنها تنوع طبيعي وليست مرضًا بحد ذاته.

يعتمد استطباب الجراحة على الصورة العَرَضية ومورفولوجيا الفتق.

في حين أن هدف جراحة مكافحة الارتجاع هو تقوية العضلة العاصرة المريئية السفلية بواسطة كُم معدي لمنع الارتجاع، فإن الهدف في الفتوق الحجابية من الأنواع II-IV هو تصحيح الوضع الخاطئ للمعدة وغيرها من الأعضاء المنتقلة إلى الصدر.

يوجد استطباب للجراحة في الحالات التالية:

• الفتق الحجابي المحوري مع مرض ارتجاع مقاوم للعلاج

ملاحظة: ينبغي إجراء عملية مكافحة الارتجاع فقط عند وجود حاجة علاجية طويلة الأمد (>1 سنة).

• مرض الجزر المعدي المريئي المعقّد (GERD, "gastroesophageal reflux disease"): التهاب المريء الجزري الشديد (تصنيف Los Angeles الدرجتان C وD)، تضيّق هضمي (peptic stricture)

يُعدّ تصنيف Los Angeles نظام التدريج الأكثر استخداماً لالتهاب المريء الجزري. ويستند تصنيف Los Angeles إلى الفحص التنظيري للمريء. وهو يميّز 4 مراحل:

• المرحلة A: آفة أو أكثر في الغشاء المخاطي بحجم < 0.5 سم. لا تمتد الآفات إلى ما بعد قمتَي ثنيتين مخاطيتين طوليتين.
• المرحلة B: آفة واحدة على الأقل > 0.5 سم. غير أن الآفات لا تمتد بعدُ إلى ما بعد قمتَي ثنيتين مخاطيتين طوليتين.
• المرحلة C: تتجاوز الآفات قمم عدة (>2) ثنيات مخاطية طولية. غير أنها تشغل أقل من 75% من محيط المريء الكلي، أي أنه لا توجد بعدُ عيوب دائرية
• المرحلة D: توجد آفات دائرية تشغل أكثر من 75% من محيط المريء الكلي.

• مرض لا يمكن علاجه بالكامل بالأدوية

ملاحظة: الاستجابة الأولية لمثبطات مضخة البروتون (PPIs) مع تزايد المقاومة تدل على نجاح العملية الجراحية.

• رغبة المريض في عدم تناول مثبطات مضخة البروتون مدى الحياة.
• الفتق الحجابي (Hiatushernie) من النوع II إلى IV

ملاحظة: في الفتوق الحجابية من النوع II إلى IV، يُعدّ الفتق الحجابي بحد ذاته مؤشراً للجراحة بسبب إمكانية حدوث مضاعفات شديدة (الاختناق/الانحشار).

تتضمن جراحة الفتق الحجابي إرجاع المحتوى المنفتق ورأب الفتحة الحجابية (hiatoplasty، أي تضييق الفتحة المريئية) بالخياطة. وتبعاً للحالة السريرية، تُستكمل العملية باستئصال كيس الفتق أو تثنية القاع (fundoplication) أو زرع شبكة (mesh) أو تثبيت المعدة (gastropexy).

يُعدّ النهج البطني عبر التنظير البطني (laparoscopic) أو النهج المدعوم روبوتياً (robotic) عبر البطن اليوم الطريقة المفضّلة لمعالجة الفتق الحجابي.

يتطلب العلاج الجراحي لمرض الجزر، إضافةً إلى معالجة الفتحة الحجابية، إجراء تثنية القاع (fundoplication).

الجراحة قليلة التوغل مقابل الجراحة المفتوحة

إن تفوّق تثنية القاع بالتنظير البطني (laparoscopic fundoplication) على تثنية القاع المفتوحة موثّق بوضوح في الأدبيات. كما يطالب الدليل الإرشادي (Leitlinie) صراحةً باستخدام التقنية التنظيرية البطنية كمعيار.

نوع السوار (wrap)

لطالما دار جدل حول ما إذا كانت تثنية القاع الخلفية الجزئية بطريقة Toupet متفوقة على تثنية القاع الكاملة بطريقة Nissen في علاج مرض الجزر المعدي المريئي (GERD). وقد حاولت دراسات متعددة حسم الجدل "Toupet مقابل Nissen".

يبدو أن السوار الكامل مرتبط بنسبة أعلى من عسر البلع بعد العملية و"الانتفاخ الغازي (gas bloating)"، في حين تكون أعراض الجزر المستمرة أكثر شيوعاً مع السوار الجزئي. وخلاصةً، تميل البيانات المتوفرة إلى ترجيح تفوّق سوار Toupet بزاوية 270° في علاج مرض الجزر المعدي المريئي. أما إذا كانت وظيفة المريء طبيعية، فيظل السوار الكامل بزاوية 360° بطريقة Nissen تقنيةً موثّقة جيداً دون تغيّر.

تعزيز الفتحة بالشبكة (Netzaugmentation / mesh augmentation)

إن مسألة ما إذا كان ينبغي إجراء تعزيز شبكي (mesh augmentation) لرأب الفتحة الحجابية (hiatoplasty) وفي أي حالة، هي موضع نقاش راهن. ووفقاً للدليل الإرشادي الألماني S2k، لا ينبغي إجراء تعزيز الفتحة الحجابية (hiatus) بمواد غريبة بشكل روتيني. ولا تسمح المعطيات الحالية بشأن التعزيز الشبكي للفتحة الحجابية بتقديم توصية واضحة. فمن جهة، أُثبتت مزايا التعزيز الشبكي فيما يتعلق بمعدل نكس الفتق الحجابي (hiatal hernia)، ومن جهة أخرى لا يمكن إهمال خطر حدوث مضاعفة شديدة مثل هجرة الشبكة (mesh migration) إلى داخل المريء مع ما يترتب على ذلك من ضرورة الاستئصال (مثل عملية Merendino).

في الممارسة الجراحية الحالية يُوصى بالتعزيز الشبكي في حالات الفتوق الكبيرة بهدف خفض معدل النكس. غير أنه لا تتوفر معطيات كافية على المدى الطويل لإصدار حكم قاطع مؤيّد أو معارض لاستخدام الشبكة عند الفتحة الحجابية (hiatus). وإذا تعذّر تقريب أرجل الحجاب الحاجز (diaphragmatic crura) دون شدّ، فإن التعزيز الشبكي يُوصى به على أي حال.

كما أن نوع الشبكة لم يُحسم في نهاية المطاف. ويبدو أن الشبكات الاصطناعية والبيولوجية البطيئة الامتصاص مفيدة، في حين ينبغي تجنّب الشبكات غير القابلة للامتصاص. وإذا كانت ستُستخدم شبكة اصطناعية، فيجب إعلام المرضى بخطر تآكل الشبكة (mesh erosion).

عند تثبيت الشبكات، يجب الانتباه في طرق التثبيت الحادّة إلى تجنّب الاختراق العميق للبنى التشريحية المجاورة. وقد وُصفت إصابات نجمة الأوردة الكبدية (hepatic venous star)، أو الأبهر (aorta)، أو التامور (pericardium).

عسر البلع (Dysphagie)

لقد تحسّنت إشكالية عسر البلع في السنوات الأخيرة بفضل إمكانيات التوسيع بالبوجي (bougienage) بالتنظير. وتظهر نتائج جيدة بالفعل بعد إجراء 1–2 مرة باستخدام بوجيات (bougies) ذات لمعة واسعة. وفي الواقع، فإن تواتر عمليات إعادة التدخل بسبب عسر البلع المستمر منخفض نسبياً.

استئصال كيس الفتق

يُوصى بتشريح كيس الفتق عن البنى المنصفية (mediastinal structures)، ويُفترض (دون دليل قاطع) أنه يرتبط بمعدل نكس أدنى، غير أنه ليس ممكناً دائماً في الفتوق الكبيرة بسبب الخطر المرتفع لإصابة علاجية المنشأ (iatrogenic) للمريء أو للأوعية المعدية.

الخاصة:

• اضطرابات حركية المريء (تعذّر الارتخاء Achalasie، التشنّج المريئي المنتشر diffuser Ösophagospasmus)
• إصابة المريء المصاحبة في مرض مناعي ذاتي، مثل متلازمة CREST كشكل خاص من التصلب الجلدي (Sklerodermie) (C – تكلّس Calcinosis، R – متلازمة رينو Raynaud، E – اضطراب وظيفة المريء، S – تصلّب الأصابع Sklerodaktylie، T – توسّع الشعيرات Teleangiektasie)
• التهابات المريء ذات المنشأ الآخر (إنتانية، دوائية سمّية)
• الأمراض خارج المريئية ذات الأعراض الشبيهة بالجزر، مثل داء القلب الإكليلي (KHK)

ملاحظة: يجب توخّي حذر خاص لدى المرضى الذين لا تستجيب أعراض مرض الجزر المفترض لديهم، أو تستجيب استجابة طفيفة فقط، للعلاج بجرعة عالية من مثبطات مضخة البروتون (PPI). في هذه الحالات ينبغي مراجعة تشخيص مرض الجزر بشكل نقدي وتوضيح سبب عدم نجاح العلاج الدوائي. ولا يمثّل فشل العلاج المحافظ استطباباً مباشراً للجراحة، إذ يجب هنا دائماً أخذ احتمال التشخيص الخاطئ في الحسبان.

العامة:

• موانع إنشاء استرواح الصفاق (Pneumoperitoneum) بسبب مرض جهازي خطير أو التصاقات هائلة ("hostile abdomen").

إضافة إلى ذلك، ينبغي أخذ موانع الاستعمال النسبية بعين الاعتبار، والتي قد يكون فيها تحسين ما قبل الجراحة ممكناً:

• اضطرابات التخثر الشديدة (Quick < 50%، PTT > 60 ثانية، الصفيحات < 50/nl)
• ارتفاع ضغط الدم البابي (portale Hypertension) الشديد مع رأس الميدوزا (Caput medusae)
• المرضى المصابون باعتلالات قلبية وعائية مصاحبة شديدة، والذين يشكّل التخدير وحده خطراً عليهم (مثل حالة NYHA III/IV، وتضيقات السباتي عالية الدرجة).

القصة المرضية (Anamnese):

• أعراض الارتجاع: حرقة الفؤاد، تجشؤ حمضي، القلس (Regurgitation)، الشعور بالضغط
• قصة ارتجاع مستمرة لسنوات
• استجابة إيجابية لمثبطات مضخة البروتون (PPI)
• الحاجة إلى زيادة جرعة PPI/ عدم تحمل PPI/ عدم الرغبة في تناول PPI
• انخفاض جودة الحياة / أعراض ارتجاع لا تُحتمل
• يجب تقييم معاناة المريض باستخدام مؤشر جودة الحياة (Quality of Life Index).
• استنشاقات (Aspirationen) متكررة

اختبار PPI:

تشير الاستجابة الكاملة أو الواسعة لإعطاء PPI إلى وجود مرض ارتجاعي، أو بعبارة أخرى: في حال فشل العلاج بجرعة عالية من PPI، يكون وجود مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) مستبعداً إلى حد ما. غير أن اختبار PPI يكون مفيداً فقط في حال وجود أعراض تشير بالفعل إلى مرض ارتجاعي، بينما يكون التنظير الداخلي طبيعياً في الوقت ذاته. ينبغي إجراء اختبار PPI بجرعة تعادل ضعفين إلى ثلاثة أضعاف الجرعة القياسية الموصى بها لعلاج الارتجاع، ولمدة أسبوعين على الأقل، لأن نوبات الارتجاع قد تتفاوت من يوم لآخر حتى دون علاج أو قد تحدث بشكل متقطع فقط.

تنظير المعدة (Gastroskopie):

إن أهمية تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (Ösophagogastroduodenoskopie) في إطار تشخيص الارتجاع لا جدال فيها، وهو إلزامي قبل أي إجراء جراحي.

فهو يتيح ما يلي:

• تشخيص التهاب المريء الارتجاعي وتحديد درجة شدته (وكذلك كمتابعة أثناء علاج التهاب المريء)
• تشخيص فتق الفتحة الحجابية (Hiatushernie)
• كشف المضاعفات (التضيّق، القرحة)
• استبعاد الورم الخبيث

يُستطب التنظير المبكر في حال وجود أعراض شديدة بشكل غير معتاد وأعراض إنذارية مثل فقر الدم وعسر البلع وفقدان الوزن. ويكون الحصول على خزعة نسيجية (Histologie) إلزامياً في جميع الحالات التي تُظهر شذوذات عيانية.

يُستخدم ما يُسمى بـ«الخط Z» (Z-Linie) (نقطة انتقال الظهارة الحرشفية للمريء إلى الظهارة العمودية للمعدة) كبنية دليلية، والذي يقع عادةً تماماً عند الفتحة الحجابية. في الفتق المحوري ينزاح هذا الخط نحو الأعلى (قحفياً). وبحسب المسافة عن موضع عبور الحجاب الحاجز يُميَّز بين فتق صغير (< 3 سم) وفتق كبير (> 3 سم).

قد تؤدي فتوق الفتحة الحجابية الكبيرة إلى نزيف داخل اللمعة نتيجة رضّ المعدة المتحركة. وقد تحدث تقرحات خطية في المعدة على مستوى الفتحة الحجابية (آفات كاميرون Cameron-Läsionen) مصحوبة بفقر دم مزمن.

في الفتق جانب المريئي (paraösophageale Hernie) يظهر الفتق عند الانقلاب التنظيري بجانب المريء غير المنزاح. أما فتوق الفتحة الحجابية عديمة الأعراض فهي غالباً ما تكون اكتشافات عرضية.

يُصنَّف التهاب المريء الارتجاعي دائماً بالتنظير قبل العلاج التداخلي. ولهذا الغرض ينبغي استخدام تصنيف لوس أنجلوس (Los Angeles Klassifikation)، انظر النقطة 1 (الاستطبابات).

قياس درجة حموضة المريء على مدى 24 ساعة (24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie):

يُعد قياس درجة حموضة المريء على مدى 24 ساعة المعيار الذهبي لتوثيق الارتجاع المعدي المريئي بشكل موضوعي.

يتم تسجيل الإيقاع اليوماوي (zirkadiane Rhythmik) لنوبات الارتجاع، والأنشطة البدنية، وتناول الطعام، ووضعيات الجسم. ويؤدي الربط بين الأعراض ونوبات الارتجاع المسجلة عبر توثيق المريض إلى زيادة حساسية قياس درجة الحموضة.

درجة DeMeester: نظام تقييم لقياس نوبات الارتجاع المعدي المريئي كمياً من خلال قياس درجة الحموضة (pH) على مدى 24 ساعة. تأخذ هذه الدرجة في الاعتبار قيمة درجة الحموضة في المريء البعيد بالإضافة إلى تواتر الارتجاع ومدته. وأهم معيار هو النسبة المئوية للوقت الذي تكون فيه قيمة درجة الحموضة < 4. تُعدّ درجة DeMeester ≥ 14.72 مرضية.

يُستطب قياس درجة الحموضة (pH) على مدى 24 ساعة في الحالات التالية:

• قبل الجراحة لتوثيق وجود ارتجاع مرضي
• استمرار أعراض الارتجاع رغم العلاج المناسب بمثبطات مضخة البروتون (PPI)
• في المرضى الذين لا تُظهر لديهم النتائج التنظيرية أي شذوذ، أي مرضى «NERD» (= Non Erosive Reflux Disease، مرض الارتجاع غير التآكلي)
• عودة أعراض الارتجاع بعد جراحة مضادة للارتجاع

عند إجراء قياس درجة الحموضة (pH)، يجب مراعاة أن ما يصل إلى 25 % من مرضى التهاب المريء الارتجاعي ونحو 30 % من مرضى NERD تظهر لديهم قيم طبيعية، وهو ما يُعزى إلى أن كمية الارتجاع قد تتفاوت من يوم لآخر حتى في وجود مرض ارتجاع واضح.

قياس ضغط المريء (Ösophagusmanometrie):

فحص لتسجيل الضغط والعمليات الوظيفية للمريء في حالة الراحة وأثناء البلع. ويُستخدم في تشخيص اضطرابات حركية المريء (سواء ناقصة الحركة أو مفرطة الحركة).

يتيح قياس ضغط المريء تسجيل كفاءة المصرة السفلية (ضغط الراحة، الطول) والحركية الأنبوبية للمريء بشكل موثوق. إن أهمية قياس الضغط في التشخيص الأولي لمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) منخفضة، لكنه قد يكون مفيداً في حالات فردية للتمييز عن اضطرابات حركية المريء الأخرى (مثل تعذّر الارتخاء المريئي/الأكالازيا).

يُنصح به بشدة في إطار التقييم والتوثيق قبل الجراحة فيما يتعلق باختيار الإجراء الجراحي. وفي حال ثبوت اضطرابات في الانقباض الأنبوبي أو وجود أكالازيا، تُعدّ عملية تثنية القاع (Fundoplicatio) بطريقة Toupet أو Nissen مضادة للاستطباب.

الطرق الشعاعية:

يمكن للطرق الشعاعية أن تدعم تشخيص الفتق الحجابي أو غيره من المسائل ذات الصلة بالعلاج.

في صورة الصدر الشعاعية يمكن إثبات وجود مستوى سائل-هواء في المعدة المنفتقة.

يمكن لفحص بلع الباريوم للمريء أن يسهم في المزيد من التوضيح التشخيصي، لا سيما في إثبات وجود فتق حجابي والتمييز بين أنواع الفتق، لكنه لا يحمل أي أهمية في تشخيص مرض الارتجاع. فالارتجاع أمر فسيولوجي، بحيث لا يمكن استنتاج قيمة مرضية من التمثيل الشعاعي. علاوة على ذلك، يحدث الارتجاع بشكل متقطع ولا يمكن تحديده بشكل موثوق إلا من خلال قياس طويل الأمد، وليس عبر لقطة شعاعية لحظية.

ومع ذلك يجد كثير من الجراحين أن بلع الباريوم مفيد لتصوّر تشريح الوصل المعدي المريئي قبل عملية مخطط لها. كما أن بلع الباريوم كثيراً ما يكون لا غنى عنه في توضيح المشكلات ما بعد الجراحية بعد عملية تثنية القاع (Fundoplicatio)، إذ لا يمكن تقييم انحلال الطوق (الكفة) وظاهرة التلسكوب، على سبيل المثال، تنظيرياً إلا بصعوبة.

وللحصول على تصوير شامل، يُستخدم في كل الأحوال بالإضافة إلى ذلك تصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، لا سيما في الفتوق من النوع II-IV.

تصنيف مونتريال لمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)

منذ عام 2006، تُعرَض الأشكال المختلفة لتظاهرات مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) بوضوح من خلال ما يُسمى تصنيف مونتريال.

في البداية، يقدم تصنيف مونتريال تعريفًا مناسبًا جيدًا لمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) على أنه ارتجاع (reflux) محتويات المعدة إلى المريء، مما يؤدي إلى أعراض و/أو مضاعفات تتظاهر مريئيًا أو خارج مريئيًا. ويظهر مرض الارتجاع بأنه غير متجانس للغاية. أي أن المرض يمكن أن يظهر بأشكال مختلفة تمامًا. ويُوضح المخطط بشكل مرتب النطاق الواسع من المشكلات التي يمكن أن تنشأ بسبب الارتجاع في المريء (مريئي) وفي أعضاء مجاورة أخرى (خارج مريئي).

في الفتوق من النوع II إلى IV، لا يكون الارتجاع ذو الأهمية السريرية هو العَرَض الرئيسي، بل ظواهر انحشار العضو المنفتق واضطرابات المرور وصولًا إلى انسداد معدي كامل. والأخطر من ذلك هو تعرض التروية الدموية للخطر في الأجزاء المنفتقة مع احتمال حدوث نخر وما يترتب عليه من انثقاب عضو أجوف.

• الحلاقة: من الحلمتين حتى الفخذين
• التغذية قبل العملية: نظام غذائي كامل
• القثطار فوق الجافية (PDK): غير مُستطبّ
• جرعة وحيدة (Single-shot) من المضاد الحيوي سيفوروكسيم Cefuroxime 1.5g وريدياً قبل نحو 30 دقيقة من شق الجلد.
• جوارب ضاغطة مضادة للتخثر (AT)
• تدريب على التنفس في حالات الداء الرئوي الانسدادي المزمن (COPD) أو فتق حجابي كبير مصاحب
• مراجعة وضبط العلاج بمضادات التخثر قبل العملية:
  • يمكن الاستمرار في العلاج المحيط بالعملية بالأسبرين.
  • يجب إيقاف الكلوبيدوغريل (Clopidogrel) (مثبط ADP) قبل 5 أيام على الأقل.
  • يجب إيقاف مضادات الفيتامين K لمدة 7-10 أيام مع مراقبة الـ INR، والانتقال إلى هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد كجسر (Bridging).
  • يجب إيقاف مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOAK) قبل العملية بـ 2-3 أيام
  • في حالات ارتفاع خطر الانسداد/السكتة جداً، يُوضع مفهوم علاجي متعدد التخصصات بشأن استطباب مضادات التخثر، وإمكانية الجسر بالهيبارين، وخطر النزف الجراحي.

عام:

• نزف/نزف لاحق مع إعطاء دم متبرَّع
• الانصمام الخثاري
• وضع نزح (درنقة)، وضع قثطار بولي
• التحويل إلى جراحة مفتوحة عند حدوث مضاعفات
• احتمال الحاجة إلى مراجعة جراحية/تداخلية بسبب مضاعفة
• عدوى الجرح/خرّاج
• فتق مكان المبزل (Trokar)

خاص:

• إصابات المريء/المعدة
• إصابة البنى المجاورة (الطحال، البنكرياس، الأمعاء الدقيقة، القولون، الكبد، المرارة)
• الحاجة إلى توسيع العملية الجراحية
• استرواح الصدر (Pneumothorax)
• عسر البلع بعد العملية
• متلازمة انتفاخ الغاز (Gas-bloat) (عدم القدرة على التجشؤ أو التقيؤ؛ تنبيه: قد تكون موجودة أصلاً قبل العملية! السيرة المرضية!)
• احتباس متزايد للهواء في السبيل المعدي المعوي
• متلازمة نزع التعصيب بسبب إصابة الفرع المبهم الأمامي أو الخلفي (النتيجة: اضطراب إفراغ المعدة، إسهالات)
• غياب النجاح (رغم الاستطباب الصحيح والتقنية الجراحية الصحيحة)
• النكس