Fundoplicatio, tecnica Short-Floppy-Nissen, plastica dello iato con augmentazione protesica

Attraverso un'incisione trasversale al polo craniale dell'ombelico, dopo aver creato lo pneumoperitoneo, viene introdotto un trocar ottico da 10. In diafanoscopia vengono quindi posizionati complessivamente quattro trocar da 5 disposti a semicerchio al di sopra del piano ombelicale, bilateralmente all'altezza della linea emiclaveare e della linea ascellare anteriore. L'operatore lavora attraverso i due trocar mediali da 5, mentre attraverso i due laterali vengono introdotti a sinistra il retrattore epatico e a destra una pinza da presa per trattenere lo stomaco. Il paziente è posto in posizione anti-Trendelenburg e il tavolo operatorio viene leggermente inclinato verso sinistra.

Mediante un retrattore epatico il lobo epatico sinistro viene sollevato, liberando così la vista sullo hiatus oesophageus. La fase di preparazione con dissettore ad ultrasuoni inizia con l'incisione dell'omento minore a livello della pars flaccida, con contemporanea trazione dello stomaco verso sinistra fino al margine libero del pilastro diaframmatico destro. Si procede alla dissezione del pilastro diaframmatico destro, isolando la giunzione gastroesofagea preservando il ramo vagale posteriore.

Osservazioni:

• Durante la preparazione a livello della piccola curvatura si deve prestare attenzione ad arterie epatiche aberranti e accessorie che originano dall'arteria gastrica sinistra e rappresentano una frequente variante della norma (12%).
• Possono verificarsi tronchi vagali a decorso completamente intramurale. Non devono in alcun caso essere esposti.
• Non è consigliabile la preparazione del ligamentum triangulare tra il lobo epatico sinistro e il diaframma, poiché il lobo epatico potrebbe cadere nel campo operatorio e ostacolare la visione.
• Va assolutamente evitato lo sfilacciamento della muscolatura dei pilastri diaframmatici.

Si prosegue quindi anteriormente oltre la commissura anteriore verso il pilastro diaframmatico sinistro, esponendo anche quest'ultimo. In tal modo il mediastino viene aperto ventralmente.

Attenzione:

In questo passaggio chirurgico e nel prosieguo è importante identificare e preservare il ramo vagale anteriore.