Gestione perioperatoria - Fundoplicatio, tecnica Short-Floppy-Nissen, plastica dello iato con augmentazione protesica

Un'ernia iatale origina da un indebolimento del diaframma, per cui attraverso una breccia tra i due pilastri diaframmatici porzioni di dimensioni variabili dello stomaco, fino all'intero stomaco nel caso peggiore con milza e porzioni intestinali, si spostano nella cavità toracica.

Si distinguono 4 tipi

Tipo I: Ernia assiale, cioè l'ingresso dello stomaco si sposta verso l'alto lungo l'asse dell'organo attraverso lo iato.

Tipo II: Ernia paraesofagea, cioè l'ingresso dello stomaco rimane al di sotto del diaframma e altre porzioni dello stomaco si spostano accanto all'esofago attraverso lo iato nella cavità toracica.

Tipo III: Forma mista dei tipi I e II. È presente sia uno spostamento assiale dell'esofago e dello stomaco verso la cavità toracica sia una dislocazione di porzioni gastriche fino all'intero stomaco accanto all'esofago (stomaco toracico – "upside-down stomach").

Tipo IV: La forma più grave, in cui sono inoltre dislocate nella cavità toracica porzioni del colon, la milza con o senza la coda del pancreas.

Le ernie assiali da scivolamento rappresentano fino al 90% dei casi e vengono inizialmente descritte come variante della norma e non di per sé come malattia.

L'indicazione all'intervento dipende dal quadro sintomatologico e dalla morfologia dell'ernia.

Mentre l'obiettivo della chirurgia antireflusso è il rinforzo dello sfintere esofageo inferiore mediante un manicotto gastrico per impedire il reflusso, l'obiettivo nelle ernie iatali dei tipi II-IV è correggere la posizione errata dello stomaco e di altri organi dislocati in sede toracica.

Un'indicazione all'intervento sussiste in caso di:

• Ernia iatale assiale con malattia da reflusso refrattaria alla terapia

Nota: Un intervento antireflusso dovrebbe essere eseguito solo se sussiste una necessità terapeutica a lungo termine (>1 anno).

• GERD complicata ("gastroesophageal reflux disease"): esofagite da reflusso grave (Los Angeles gradi C e D), stenosi peptica

La classificazione di Los Angeles è il sistema di classificazione più comunemente utilizzato per l'esofagite da reflusso. La classificazione di Los Angeles si basa sull'esame endoscopico dell'esofago. Distingue 4 stadi:

• Stadio A: Una o più lesioni della mucosa < 0,5 cm. Le lesioni non superano gli apici di due pieghe longitudinali della mucosa.
• Stadio B: Almeno una lesione > 0,5 cm. Le lesioni tuttavia non superano ancora gli apici di due pieghe longitudinali della mucosa.
• Stadio C: Le lesioni superano gli apici di più (>2) pieghe longitudinali della mucosa. Tuttavia occupano meno del 75% della circonferenza totale dell'esofago, cioè non sono ancora presenti difetti circolari
• Stadio D: Sono presenti lesioni circolari che occupano più del 75% della circonferenza totale dell'esofago.

• Malattia non completamente trattabile con i farmaci

Nota: Una risposta iniziale agli IPP con una resistenza crescente indica il successo dell'intervento.

• Desiderio del paziente di non voler assumere inibitori della pompa protonica per tutta la vita.
• Ernia iatale di tipo da II a IV

Nota: Nelle ernie iatali di tipo da II a IV, l'ernia iatale di per sé costituisce già un'indicazione chirurgica a causa della possibilità di gravi complicanze (incarcerazione).

L'intervento dell'ernia iatale comprende la riposizione del contenuto erniato e una iatoplastica (restringimento dello iato esofageo) mediante sutura. A seconda della situazione clinica, la procedura viene integrata da un'asportazione del sacco erniario, una fundoplicatio, un impianto di rete o una gastropessi.

L'accesso transaddominale laparoscopico o robot-assistito è oggigiorno il metodo preferito per il trattamento dell'ernia iatale.

Il trattamento chirurgico della malattia da reflusso richiede, oltre al trattamento dello iato, una fundoplicatio.

Mininvasivo vs. aperto

La superiorità della fundoplicatio laparoscopica rispetto alla fundoplicatio aperta è chiaramente documentata in letteratura. Anche la linea guida richiede esplicitamente che la tecnica laparoscopica debba essere utilizzata come standard.

Tipo di manicotto

Da tempo si discute in modo controverso se la fundoplicatio posteriore parziale secondo Toupet sia superiore alla fundoplicatio totale secondo Nissen nel trattamento della GERD. Diversi studi hanno tentato di chiarire la controversia «Toupet vs. Nissen».

Il manicotto completo sembra associato a una maggiore incidenza di disfagia postoperatoria e di «gas bloating», mentre la sintomatologia da reflusso persistente è più frequente con un manicotto parziale. In sintesi, i dati disponibili tendono a favorire la superiorità del manicotto di Toupet a 270° per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo. Se la funzione esofagea è normale, il manicotto completo a 360° secondo Nissen rappresenta tuttora una tecnica ben documentata.

Augmentation con rete

La questione se e in quale caso debba essere eseguita un'augmentation con rete della iatoplastica è oggetto dell'attuale dibattito. Secondo la linea guida tedesca S2k, un rinforzo dello iato con materiale estraneo non dovrebbe essere eseguito di routine. L'attuale disponibilità di dati riguardo al rinforzo dello iato con rete non consente una raccomandazione chiara. Da un lato sono stati dimostrati vantaggi del rinforzo con rete per quanto riguarda il tasso di recidiva dell'ernia iatale, dall'altro il rischio di una grave complicanza, come ad esempio la migrazione della rete nell'esofago con conseguente necessità di resezione (ad es. intervento secondo Merendino), non è da trascurare.

Nell'attuale pratica chirurgica, il rinforzo con rete è raccomandato per le ernie di grandi dimensioni al fine di ridurre il tasso di recidiva. Tuttavia, non sono disponibili dati sufficienti a lungo termine per formulare un'affermazione definitiva a favore o contro l'utilizzo di una rete a livello dello iato. Se non è possibile un'approssimazione senza tensione dei pilastri diaframmatici, il rinforzo con rete è comunque raccomandato.

Anche il tipo di rete non è, in ultima analisi, chiarito. Le reti sintetiche lentamente riassorbibili e quelle biologiche sembrano vantaggiose, mentre quelle non riassorbibili dovrebbero piuttosto essere evitate. Se si intende utilizzare una rete sintetica, i pazienti devono essere informati sul rischio di erosione della rete.

Nel fissaggio delle reti, con i metodi di fissaggio taglienti bisogna prestare attenzione a una penetrazione troppo profonda delle strutture anatomiche adiacenti. Sono state descritte lesioni della stella venosa epatica, dell'aorta o del pericardio.

Disfagia

La problematica della disfagia è migliorata negli ultimi anni grazie alle possibilità della bougienage endoscopica. Già dopo 1–2 procedure con bougie di grosso calibro si osservano buoni risultati. In effetti, la frequenza di reinterventi a causa di disfagia persistente è piuttosto bassa.

Rimozione del sacco erniario

La dissezione del sacco erniario dalle strutture mediastiniche è raccomandata e dovrebbe (non dimostrato in modo univoco) essere associata a un tasso di recidiva più basso, tuttavia nelle ernie di grandi dimensioni non è sempre possibile a causa del rischio troppo elevato di una lesione iatrogena dell'esofago o dei vasi gastrici.

Specifiche:

• Disturbi della motilità esofagea (acalasia, spasmo esofageo diffuso)
• Coinvolgimento esofageo in una malattia autoimmune, ad es. sindrome CREST come forma particolare di sclerodermia (C – Calcinosi, R – sindrome di Raynaud, E - disfunzione esofagea, S – Sclerodattilia, T – Teleangectasia)
• Esofagiti di altra origine (infettiva, tossica da farmaci)
• Malattie extraesofagee con sintomatologia simile al reflusso, ad es. cardiopatia ischemica

Nota: Particolare cautela è raccomandata nei pazienti in cui i sintomi di una presunta malattia da reflusso non rispondono, o rispondono solo in modo insignificante, alla terapia ad alte dosi con PPI. In questi casi, la diagnosi di malattia da reflusso dovrebbe essere riesaminata criticamente e si dovrebbe chiarire perché il trattamento farmacologico non abbia avuto successo. Il fallimento del trattamento conservativo non costituisce un'indicazione chirurgica immediata; occorre sempre considerare anche una diagnosi errata.

Generali:

• Controindicazioni alla creazione di uno pneumoperitoneo dovute a una grave malattia sistemica o a massive aderenze ("hostile abdomen").

Inoltre, devono essere considerate le controindicazioni relative, per le quali può eventualmente essere possibile un'ottimizzazione preoperatoria:

• Gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50%, PTT > 60 sec, piastrine < 50/nl)
• Ipertensione portale marcata con caput medusae
• Pazienti con gravi comorbidità cardiovascolari, per i quali la sola anestesia rappresenta un rischio (ad es. costellazione NYHA III/IV, stenosi carotidee di grado elevato).

Anamnesi:

• Disturbi da reflusso: pirosi, eruttazione acida, rigurgito, sensazione di pressione
• Anamnesi di reflusso di lunga durata
• Risposta positiva ai PPI
• Necessario aumento della dose di PPI/ intolleranza ai PPI/ riluttanza ad assumere PPI
• Ridotta qualità di vita / disturbi da reflusso intollerabili
• Il livello di sofferenza del paziente deve essere rilevato con un Quality of Life Index.
• Aspirazioni ricorrenti

Test con PPI:

La risposta completa o sostanziale alla somministrazione di un PPI indica la presenza di una malattia da reflusso o, in altri termini: in caso di fallimento di una terapia con PPI ad alte dosi, la presenza di una GERD è piuttosto improbabile. Tuttavia, il test con PPI è utile solo in presenza di sintomi che già suggeriscono una malattia da reflusso, mentre l'endoscopia risulta contemporaneamente non significativa. Il test con PPI dovrebbe essere condotto con un dosaggio da due a tre volte superiore a quello standard raccomandato per il trattamento del reflusso per almeno 2 settimane, poiché gli episodi di reflusso possono variare da un giorno all'altro anche senza terapia, oppure manifestarsi solo in modo intermittente.

Gastroscopia:

L'importanza di un'esofagogastroduodenoscopia nell'ambito della diagnostica del reflusso è indiscussa ed è obbligatoria prima di un intervento chirurgico.

Essa consente:

• Diagnosi di un'esofagite da reflusso e valutazione della sua gravità (anche come controllo evolutivo nel trattamento dell'esofagite)
• Diagnosi di un'ernia iatale
• Rilevamento di complicanze (stenosi, ulcera)
• Esclusione di malignità

Un'endoscopia precoce è indicata in caso di disturbi insolitamente marcati e di sintomi d'allarme come anemia, disfagia e perdita di peso. L'ottenimento di un'istologia è obbligatorio in presenza di tutte le anomalie macroscopiche.

Come struttura di riferimento serve la cosiddetta "linea Z" (transizione dell'epitelio squamoso dell'esofago nell'epitelio cilindrico dello stomaco), che normalmente viene a trovarsi esattamente nello iato. In un'ernia assiale questa linea si sposta cranialmente. A seconda della distanza dal passaggio diaframmatico si parla di una piccola (< 3cm) o grande ernia (> 3cm).

Le grandi ernie iatali possono causare emorragie intraluminali a causa della traumatizzazione dello stomaco mobile. Possono verificarsi ulcerazioni lineari dello stomaco all'altezza dello iato (lesioni di Cameron) con anemia cronica.

In un'ernia paraesofagea, durante l'inversione endoscopica si evidenzia l'ernia accanto all'esofago non dislocato. Le ernie iatali asintomatiche sono per lo più reperti occasionali.

Un'esofagite da reflusso viene sempre classificata endoscopicamente prima di una terapia invasiva. A tal fine dovrebbe essere utilizzata la classificazione di Los Angeles, v. punto 1 (Indicazioni).

pH-metria esofagea delle 24 ore:

La pH-metria esofagea delle 24 ore è il gold standard per l'oggettivazione del reflusso gastroesofageo.

Vengono registrati il ritmo circadiano degli episodi di reflusso, le attività fisiche, l'assunzione di cibo e le posizioni corporee. Una correlazione dei sintomi con gli episodi di reflusso registrati tramite la documentazione del paziente aumenta la sensibilità della pH-metria.

DeMeester-Score: Sistema di valutazione per la quantificazione degli episodi di reflusso gastroesofageo mediante una pH-metria a lungo termine delle 24 ore. Lo score considera il valore di pH nell'esofago distale nonché la frequenza e la durata del reflusso. Il parametro più importante è la percentuale di tempo con un valore di pH < 4. Un DeMeester-Score ≥ 14,72 è patologico.

Una pH-metria delle 24 ore è indicata in caso di:

• In sede preoperatoria per documentare un reflusso patologico
• Persistenza dei disturbi da reflusso in corso di adeguata terapia con IPP
• Nei pazienti "NERD" (= Non Erosive Reflux Disease) endoscopicamente non significativi
• Recidiva della sintomatologia da reflusso dopo chirurgia antireflusso

Nella pH-metria occorre tenere presente che fino al 25 % dei pazienti con esofagite da reflusso e circa il 30 % dei pazienti NERD presenta valori normali, ciò è dovuto al fatto che, anche in presenza di una chiara malattia da reflusso, la quantità di reflusso può variare da un giorno all'altro.

Manometria esofagea:

Esame per la rilevazione della pressione e dei processi funzionali dell'esofago a riposo e durante la deglutizione. Serve alla diagnostica dei disturbi della motilità esofagea (sia ipomotili che ipermotili).

Con la manometria esofagea è possibile rilevare con sicurezza la competenza dello sfintere inferiore (pressione a riposo, lunghezza) e la motilità tubulare dell'esofago. Il valore della manometria nella diagnostica primaria della GERD è basso, ma può risultare utile in singoli casi per differenziare altri disturbi della motilità dell'esofago (ad es. acalasia).

È assolutamente raccomandata nell'ambito della valutazione e della documentazione preoperatoria in vista della scelta della procedura chirurgica. In presenza di disturbi tubulari della contrazione o di un'acalasia, una fundoplicatio secondo Toupet o Nissen è controindicata.

Procedure radiologiche:

Le procedure radiologiche possono supportare la diagnosi di un'ernia iatale o altre questioni rilevanti per la terapia.

Nella radiografia del torace può essere evidenziato un livello idroaereo nello stomaco erniato.

Un esame radiologico con pasto baritato dell'esofago può contribuire a un ulteriore chiarimento diagnostico, in particolare per la dimostrazione di un'ernia iatale e la differenziazione del tipo di ernia, ma non ha alcun significato nella diagnostica della malattia da reflusso. Il reflusso è fisiologico, per cui dalla rappresentazione radiologica non è possibile dedurre alcun valore patologico. Inoltre, il reflusso si verifica in modo intermittente e può essere rilevato con sicurezza solo mediante una misurazione a lungo termine, non attraverso un'istantanea radiologica.

Molti chirurghi trovano tuttavia utile il pasto baritato per visualizzare l'anatomia della giunzione gastroesofagea prima di un intervento programmato. Anche nel chiarimento dei problemi postoperatori dopo una fundoplicatio il pasto baritato è spesso indispensabile, poiché ad esempio lo scioglimento della plica e un fenomeno telescopico difficilmente possono essere valutati per via endoscopica.

Per una diagnostica per immagini completa verrà in ogni caso utilizzata in aggiunta una RM o una TC, in particolare nelle ernie di tipo II-IV.

La classificazione di Montreal della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

Dal 2006 le diverse forme di manifestazione della GERD vengono rappresentate in modo chiaro dalla cosiddetta classificazione di Montreal.

Innanzitutto, la classificazione di Montreal fornisce una definizione ben adeguata della GERD come reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che porta a sintomi e/o complicanze che si manifestano a livello esofageo o extraesofageo. La malattia da reflusso si presenta come molto eterogenea. Ciò significa che la malattia può manifestarsi in modi molto diversi. Lo schema visualizza chiaramente l'ampio spettro di problemi che possono insorgere nell'esofago (a livello esofageo) e in altri organi adiacenti (a livello extraesofageo) a causa del reflusso.

Nelle ernie di tipo II fino a IV, un reflusso clinicamente rilevante non è il sintomo principale, bensì i fenomeni di incarceramento dell'organo erniato e i disturbi del transito fino alla completa ostruzione gastrica. Ancora più pericolosa è la compromissione della circolazione sanguigna nei segmenti erniati con la possibile insorgenza di necrosi e conseguente perforazione di un organo cavo.

• Rasatura: dai capezzoli alle cosce
• Alimentazione preoperatoria: dieta completa
• Catetere peridurale: non indicato
• Antibiotico in singola dose con cefuroxima 1,5 g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.
• Calze antitrombo
• Allenamento respiratorio in caso di BPCO o di grande ernia iatale concomitante
• Verifica e adattamento preoperatorio della terapia con anticoagulanti:
  • La terapia perioperatoria con aspirina può essere proseguita.
  • Il clopidogrel (inibitore dell'ADP) dovrebbe essere sospeso almeno 5 giorni prima.
  • Gli antagonisti della vitamina K dovrebbero essere sospesi 7-10 giorni sotto controllo dell'INR e sostituiti ("bridging") con un'eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea.
  • I NAO (nuovi anticoagulanti orali) dovrebbero essere sospesi 2-3 giorni prima dell'intervento
  • In caso di rischio molto elevato di occlusione/ictus, si rende necessario un concetto terapeutico interdisciplinare riguardante l'indicazione dell'anticoagulazione, la possibilità di bridging con eparina e il rischio emorragico operatorio.

Generale:

• Emorragia/emorragia postoperatoria con somministrazione di sangue di donatore
• Tromboembolia
• Posizionamento di drenaggio, inserimento di catetere vescicale
• Conversione in caso di complicanze
• Possibile necessità di una revisione chirurgica/interventistica a causa di una complicanza
• Infezione della ferita/ascesso
• Ernia da trocar

Specifico:

• Lesioni esofagee/gastriche
• Lesione di strutture adiacenti (milza, pancreas, intestino tenue, colon, fegato, cistifellea)
• Necessità di un'estensione chirurgica
• Pneumotorace
• Disfagia postoperatoria
• Sindrome da gas-bloat (incapacità di eruttare o vomitare; Attenzione: può essere già presente preoperatoriamente! Anamnesi!)
• Aumentata ritenzione di aria nel tratto gastrointestinale
• Sindrome da denervazione dovuta a danno del ramo vagale anteriore o posteriore (Conseguenza: disturbo dello svuotamento gastrico, diarrea)
• Mancato successo (nonostante corretta indicazione e tecnica chirurgica)
• Recidiva