Prise en charge périopératoire - Fundoplicature, technique de Nissen court et souple (Short-Floppy-Nissen), hiatoplastie avec augmentation prothétique

Une hernie hiatale résulte d'un affaiblissement du diaphragme, où, à travers un orifice entre les deux piliers diaphragmatiques, des portions de taille variable de l'estomac, allant jusqu'à l'estomac entier dans le pire des cas avec la rate et des parties de l'intestin, se déplacent dans la cavité thoracique.

On distingue 4 types

Type I : Hernie axiale, c'est-à-dire que l'entrée de l'estomac se déplace vers le haut le long de l'axe de l'organe à travers le hiatus.

Type II : Hernie para-œsophagienne, c'est-à-dire que l'entrée de l'estomac reste sous le diaphragme et d'autres parties de l'estomac se déplacent à côté de l'œsophage à travers le hiatus dans la cavité thoracique.

Type III : Forme mixte des types I et II. Il existe à la fois un déplacement axial de l'œsophage et de l'estomac vers la cavité thoracique ainsi qu'un déplacement de parties de l'estomac pouvant aller jusqu'à l'estomac entier à côté de l'œsophage (estomac thoracique – « upside-down stomach »).

Type IV : Forme la plus grave, dans laquelle des parties du côlon, la rate avec ou sans la queue du pancréas sont en outre déplacées dans la cavité thoracique.

Les hernies par glissement axial représentent jusqu'à 90 % des cas et sont initialement décrites comme une variante de la norme et non en soi comme une maladie.

L'indication chirurgicale dépend du tableau symptomatique et de la morphologie de la hernie.

Alors que l'objectif de la chirurgie anti-reflux est de renforcer le sphincter œsophagien inférieur au moyen d'un manchon gastrique afin d'empêcher le reflux, l'objectif dans les hernies hiatales de types II-IV est de corriger la position anormale de l'estomac et des autres organes déplacés vers le thorax.

Une indication chirurgicale existe en cas de :

• Hernie hiatale axiale avec maladie de reflux réfractaire au traitement

Remarque : Une opération anti-reflux ne devrait être réalisée que s'il existe un besoin thérapeutique à long terme (>1 an).

• RGO compliqué (« gastroesophageal reflux disease ») : œsophagite par reflux sévère (Los Angeles grade C et D), sténose peptique

La classification de Los Angeles est le système de classement le plus couramment utilisé pour l'œsophagite par reflux. La classification de Los Angeles repose sur l'examen endoscopique de l'œsophage. Elle distingue 4 stades :

• Stade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses < 0,5 cm. Les lésions ne s'étendent pas au-delà des sommets de deux plis muqueux longitudinaux.
• Stade B : Au moins une lésion > 0,5 cm. Cependant, les lésions ne s'étendent pas encore au-delà des sommets de deux plis muqueux longitudinaux.
• Stade C : Les lésions dépassent les sommets de plusieurs (>2) plis muqueux longitudinaux. Cependant, elles occupent moins de 75 % de la circonférence totale de l'œsophage, c'est-à-dire qu'il n'existe pas encore de défauts circulaires.
• Stade D : Il existe des lésions circulaires qui occupent plus de 75 % de la circonférence totale de l'œsophage.

• Maladie ne pouvant être complètement traitée par médicaments

Remarque : Une réponse initiale aux IPP avec une résistance croissante est en faveur du succès de l'intervention.

• Souhait du patient de ne pas prendre d'inhibiteurs de la pompe à protons à vie.
• Hernie hiatale de type II à IV

Remarque : Dans les hernies hiatales de type II à IV, la hernie hiatale à elle seule constitue déjà une indication opératoire en raison de la possibilité de complications graves (incarcération).

L'intervention de la hernie hiatale comprend la réduction du contenu hernié et une hiatoplastie (rétrécissement du hiatus œsophagien) par suture. Selon la situation clinique, la procédure est complétée par une résection du sac herniaire, une fundoplicature, une implantation de filet ou une gastropexie.

L'abord transabdominal laparoscopique ou assisté par robot est aujourd'hui la méthode privilégiée pour la prise en charge de la hernie hiatale.

Le traitement chirurgical de la maladie de reflux nécessite, outre la prise en charge du hiatus, une fundoplicature.

Mini-invasif vs. ouvert

La supériorité de la fundoplicature laparoscopique par rapport à la fundoplicature ouverte est clairement démontrée dans la littérature. La recommandation exige également explicitement que la technique laparoscopique soit utilisée comme standard.

Type de manchon

Il est débattu depuis longtemps de manière controversée si la fundoplicature partielle postérieure selon Toupet est supérieure à la fundoplicature totale selon Nissen dans le traitement du RGO. Diverses études ont tenté de clarifier la controverse « Toupet vs. Nissen ».

Le manchon complet semble associé à une proportion plus élevée de dysphagie postopératoire et de « gas bloating », tandis qu'une symptomatologie de reflux persistante est plus fréquente avec un manchon partiel. En résumé, les données disponibles tendent à favoriser la supériorité du manchon de Toupet à 270° pour le traitement de la maladie du reflux gastro-œsophagien. Lorsque la fonction œsophagienne est normale, le manchon complet à 360° selon Nissen reste une technique bien documentée.

Augmentation par filet

La question de savoir si et dans quel cas une augmentation par filet de l'hiatoplastie doit être réalisée fait l'objet de discussions actuelles. Selon les recommandations allemandes S2k, un renforcement du hiatus avec du matériel étranger ne devrait pas être réalisé de manière systématique. Les données actuelles concernant le renforcement du hiatus par filet ne permettent pas de formuler une recommandation claire. D'une part, des avantages du renforcement par filet concernant le taux de récidive des hernies hiatales ont été démontrés, d'autre part, le risque d'une complication grave telle qu'une migration du filet dans l'œsophage avec nécessité subséquente de résection (par exemple, intervention selon Merendino) ne doit pas être négligé.

Dans la pratique chirurgicale actuelle, un renforcement par filet est recommandé pour les grandes hernies afin de réduire le taux de récidive. Cependant, il n'existe pas de données à long terme suffisantes pour formuler une déclaration définitive en faveur ou contre l'utilisation d'un filet au niveau du hiatus. Si une approximation sans tension des piliers du diaphragme n'est pas possible, un renforcement par filet est de toute façon recommandé.

Le type de filet n'est finalement pas non plus clairement établi. Les filets synthétiques et biologiques à résorption lente semblent avantageux, les filets non résorbables devraient plutôt être évités. Si un filet synthétique doit être utilisé, les patients doivent être informés du risque d'érosion du filet.

Lors de la fixation des filets, il faut veiller, avec les méthodes de fixation tranchantes, à ne pas pénétrer trop profondément les structures anatomiques voisines. Des lésions du confluent des veines hépatiques, de l'aorte ou du péricarde ont été décrites.

Dysphagie

La problématique de la dysphagie s'est améliorée ces dernières années grâce aux possibilités de la dilatation endoscopique par bougie. De bons résultats sont déjà observés après 1 à 2 procédures réalisées avec des bougies de gros calibre. En effet, la fréquence des réinterventions en raison d'une dysphagie persistante est plutôt faible.

Ablation du sac herniaire

Une dissection du sac herniaire des structures médiastinales est recommandée et serait (sans preuve formelle) associée à un taux de récidive plus faible, mais elle n'est cependant pas toujours possible dans les grandes hernies en raison du risque trop élevé d'une lésion iatrogène de l'œsophage ou des vaisseaux gastriques.

Spécifiques :

• Troubles de la motilité œsophagienne (achalasie, spasme œsophagien diffus)
• Atteinte œsophagienne dans le cadre d'une maladie auto-immune, p. ex. syndrome CREST comme forme particulière de sclérodermie (C – Calcinose, R – syndrome de Raynaud, E - dysfonction œsophagienne, S – Sclérodactylie, T – Télangiectasie)
• Œsophagites d'autres origines (infectieuses, médicamenteuses-toxiques)
• Maladies extra-œsophagiennes avec symptomatologie évoquant un reflux, p. ex. coronaropathie

Remarque : Une prudence particulière est de mise chez les patients dont les symptômes d'une prétendue maladie de reflux ne répondent pas ou seulement de façon négligeable à un traitement à forte dose par IPP. Dans ce cas, le diagnostic de maladie de reflux doit être examiné de manière critique et il convient de clarifier pourquoi le traitement médicamenteux n'a pas été efficace. L'échec du traitement conservateur ne constitue pas une indication chirurgicale immédiate ; il faut toujours envisager ici la possibilité d'un diagnostic erroné.

Générales :

• Contre-indications à la création d'un pneumopéritoine en raison d'une maladie systémique grave ou d'adhérences massives (« hostile abdomen »).

Il convient en outre de tenir compte des contre-indications relatives, pour lesquelles une optimisation préopératoire peut éventuellement être possible :

• Troubles graves de la coagulation (TP < 50 %, TCA > 60 sec, plaquettes < 50/nl)
• Hypertension portale marquée avec caput medusae
• Patients présentant des comorbidités cardiovasculaires sévères, pour lesquels l'anesthésie à elle seule représente un risque (p. ex. constellation NYHA III/IV, sténoses carotidiennes de haut grade).

Anamnèse :

• Symptômes de reflux : pyrosis, régurgitations acides, régurgitation, sensation de pression
• Anamnèse de reflux datant de plusieurs années
• Réponse positive aux IPP
• Nécessité d'augmenter la dose d'IPP / intolérance aux IPP / réticence à prendre des IPP
• Qualité de vie réduite / symptômes de reflux intolérables
• La souffrance du patient doit être évaluée à l'aide d'un indice de qualité de vie (Quality of Life Index).
• Aspirations récidivantes

Test aux IPP :

La réponse complète ou largement satisfaisante à l'administration d'un IPP plaide en faveur de la présence d'une maladie de reflux ou, en d'autres termes : en cas d'échec d'un traitement par IPP à haute dose, la présence d'un RGO est plutôt improbable. Le test aux IPP n'est toutefois utile qu'en présence de symptômes évoquant déjà une maladie de reflux, alors que l'endoscopie est en même temps sans particularité. Le test aux IPP doit être réalisé avec deux à trois fois la posologie standard recommandée pour le traitement du reflux, pendant au moins 2 semaines, car les épisodes de reflux peuvent varier d'un jour à l'autre sans traitement ou ne survenir que de manière intermittente.

Gastroscopie :

L'importance d'une œsophago-gastro-duodénoscopie dans le cadre du diagnostic du reflux est incontestée et obligatoire avant toute intervention chirurgicale.

Elle permet :

• le diagnostic d'une œsophagite de reflux et l'évaluation de sa sévérité (également comme contrôle évolutif lors du traitement de l'œsophagite)
• le diagnostic d'une hernie hiatale
• la détection de complications (sténose, ulcère)
• l'exclusion d'une tumeur maligne

Une endoscopie précoce est indiquée en cas de symptômes exceptionnellement marqués et de symptômes d'alarme tels qu'anémie, dysphagie et perte de poids. L'obtention d'une histologie est obligatoire pour toutes les anomalies macroscopiques.

La structure de référence est la « ligne Z » (transition de l'épithélium malpighien de l'œsophage vers l'épithélium cylindrique de l'estomac), qui se situe normalement exactement au niveau du hiatus. En cas de hernie axiale, cette ligne se déplace vers le haut (crânialement). Selon la distance par rapport au passage diaphragmatique, on parle d'une petite hernie (< 3 cm) ou d'une grande hernie (> 3 cm).

Les grandes hernies hiatales peuvent entraîner des hémorragies intraluminales par traumatisme de l'estomac mobile. Des ulcérations linéaires de l'estomac au niveau du hiatus (lésions de Cameron) avec anémie chronique peuvent survenir.

Dans une hernie paraœsophagienne, l'inversion endoscopique met en évidence la hernie à côté de l'œsophage non déplacé. Les hernies hiatales asymptomatiques sont le plus souvent des découvertes fortuites.

Une œsophagite de reflux est toujours classée par voie endoscopique avant un traitement invasif. La classification de Los Angeles doit être utilisée à cet effet, voir point 1 (Indications).

pH-métrie œsophagienne des 24 heures :

La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est le gold standard pour l'objectivation du reflux gastro-œsophagien.

Elle enregistre le rythme circadien des épisodes de reflux, les activités physiques, la prise alimentaire et les positions du corps. Une corrélation des symptômes avec les épisodes de reflux enregistrés au moyen de la documentation du patient augmente la sensibilité de la pH-métrie.

Score de DeMeester : système d'évaluation permettant de quantifier les épisodes de reflux gastro-œsophagien au moyen d'une pH-métrie de longue durée sur 24 heures. Le score prend en compte le pH dans l'œsophage distal ainsi que la fréquence et la durée du reflux. Le paramètre le plus important est le pourcentage de temps passé à un pH < 4. Un score de DeMeester ≥ 14,72 est pathologique.

Une pH-métrie de 24 heures est indiquée en cas de :

• En préopératoire pour documenter un reflux pathologique
• Persistance des symptômes de reflux sous traitement adéquat par IPP
• Chez les patients « NERD » (= Non Erosive Reflux Disease) sans anomalie endoscopique
• Récidive de la symptomatologie de reflux après chirurgie anti-reflux

Lors de la pH-métrie, il faut noter que jusqu'à 25 % des patients atteints d'œsophagite de reflux et environ 30 % des patients NERD présentent des valeurs normales, ce qui s'explique par le fait que, même en cas de maladie de reflux avérée, la quantité de reflux peut varier d'un jour à l'autre.

Manométrie œsophagienne :

Examen permettant d'enregistrer la pression et les processus fonctionnels de l'œsophage au repos et pendant la déglutition. Il sert au diagnostic des troubles de la motilité œsophagienne (aussi bien hypomotiles qu'hypermotiles).

La manométrie œsophagienne permet d'évaluer de manière fiable la compétence du sphincter inférieur (pression de repos, longueur) et la motilité tubulaire de l'œsophage. La valeur de la manométrie pour le diagnostic primaire du RGO est faible, mais elle peut être utile dans certains cas pour distinguer d'autres troubles de la motilité de l'œsophage (p. ex. l'achalasie).

Elle est vivement recommandée dans le cadre de l'évaluation et de la documentation préopératoires en vue du choix de la technique chirurgicale. En cas de mise en évidence de troubles tubulaires de la contraction ou d'une achalasie, une fundoplicature selon Toupet ou Nissen est contre-indiquée.

Procédés radiologiques :

Les procédés radiologiques peuvent contribuer au diagnostic d'une hernie hiatale ou à d'autres questions pertinentes pour le traitement.

La radiographie thoracique permet de mettre en évidence un niveau hydro-aérique dans l'estomac hernié.

Un transit œsophagien baryté peut contribuer à une clarification diagnostique complémentaire, en particulier pour mettre en évidence une hernie hiatale et différencier le type de hernie, mais il n'a aucune importance pour le diagnostic de la maladie de reflux. Le reflux est physiologique, de sorte qu'aucune valeur pathologique ne peut être déduite de la représentation radiologique. En outre, le reflux survient de manière intermittente et ne peut être déterminé de façon fiable que par une mesure de longue durée, et non par un instantané radiologique.

De nombreux chirurgiens trouvent néanmoins le transit baryté utile pour visualiser l'anatomie de la jonction gastro-œsophagienne avant une intervention planifiée. Le transit baryté est également souvent indispensable pour l'exploration des problèmes postopératoires après une fundoplicature, car, par exemple, le lâchage du manchon et un phénomène de télescopage peuvent difficilement être évalués par endoscopie.

Pour une imagerie complète, une IRM ou un scanner sera dans tous les cas utilisé en complément, en particulier pour les hernies de type II à IV.

La classification de Montréal du reflux gastro-œsophagien (RGO)

Depuis 2006, les différentes formes de manifestation du RGO sont clairement représentées par la classification dite de Montréal.

Tout d'abord, la classification de Montréal fournit une définition bien adaptée du RGO comme un reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des symptômes et/ou des complications qui se manifestent au niveau œsophagien ou extra-œsophagien. La maladie de reflux apparaît ainsi très hétérogène. Cela signifie que la maladie peut se présenter de manières très différentes. Le schéma visualise clairement le large éventail de problèmes pouvant survenir dans l'œsophage (œsophagien) et dans d'autres organes adjacents (extra-œsophagien) en raison du reflux.

Dans les hernies de type II à IV, un reflux cliniquement pertinent n'est pas le symptôme principal, mais plutôt des phénomènes d'incarcération de l'organe hernié et des troubles du transit pouvant aller jusqu'à une occlusion gastrique complète. Encore plus dangereuse est une compromission de la circulation sanguine dans les segments herniés, avec le développement possible de nécroses et une perforation consécutive d'un organe creux.

• Rasage : des mamelons jusqu'aux cuisses
• Alimentation préopératoire : alimentation normale
• Cathéter péridural : non indiqué
• Antibioprophylaxie en dose unique (single-shot) par céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse environ 30 minutes avant l'incision cutanée.
• Bas de contention
• Kinésithérapie respiratoire en cas de BPCO ou de volumineuse hernie hiatale associée
• Vérification et ajustement préopératoires du traitement anticoagulant :
  • Le traitement périopératoire par aspirine peut être poursuivi.
  • Le clopidogrel (inhibiteur de l'ADP) doit être interrompu au moins 5 jours auparavant.
  • Les antagonistes de la vitamine K doivent être interrompus 7 à 10 jours sous contrôle de l'INR et relayés (« bridging ») par une héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée.
  • Les AOD (anticoagulants oraux directs) doivent être interrompus 2 à 3 jours en préopératoire
  • En cas de risque très élevé d'occlusion/d'accident vasculaire, un concept thérapeutique interdisciplinaire concernant l'indication de l'anticoagulation, la possibilité d'un relais par héparine et le risque hémorragique opératoire.

Généralités:

• Hémorragie / hémorragie secondaire avec administration de sang de donneur
• Thromboembolie
• Mise en place d'un drainage, mise en place d'une sonde vésicale
• Conversion en cas de complications
• Nécessité éventuelle d'une reprise chirurgicale/interventionnelle en raison d'une complication
• Infection de la plaie/abcès
• Hernie sur orifice de trocart

Spécifique :

• Lésions de l'œsophage / de l'estomac
• Lésion des structures voisines (rate, pancréas, intestin grêle, côlon, foie, vésicule biliaire)
• Nécessité d'une extension chirurgicale
• Pneumothorax
• Dysphagie postopératoire
• Syndrome de gas-bloat (incapacité d'éructer ou de vomir ; Attention : peut également exister déjà en préopératoire ! Anamnèse !)
• Rétention accrue d'air dans le tractus gastro-intestinal
• Syndrome de dénervation par lésion de la branche vagale antérieure ou postérieure (conséquence : trouble de la vidange gastrique, diarrhées)
• Absence de succès (malgré une indication et une technique opératoire correctes)
• Récidive