Hernies de la paroi abdominale
Les hernies primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (éventrations) de la paroi abdominale figurent parmi les indications opératoires les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 éventrations et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur des preuves permettant des décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques prothétiques constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière les muscles de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse via de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a développé une classification pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies primaires de la paroi abdominale telles que les hernies ombilicales et épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Cependant, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane, surtout en présence concomitante d'un diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est conseillé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (éventrations) se base d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des éventrations médiales est ensuite précisée par les indications sous-xiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, sous-ombilicale et sus-pubienne. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Comme la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire lors du traitement des éventrations, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les éventrations varient en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. En présence de plusieurs défects herniaires (hernie « en gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins bons, les éventrations récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des éventrations, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique portant sur le diagnostic des hernies incisionnelles conclut que la prévalence de la hernie incisionnelle augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont appliquées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsqu'on compare les différentes méthodes diagnostiques, l'examen tomodensitométrique fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale présentant une largeur de défect supérieure à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen préopératoire par TDM ou IRM est de plus en plus requis chez ces patients afin de planifier la stratégie opératoire et d'évaluer les risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, et les patients doivent être informés en préopératoire de son taux de complications accru [13, 15]. Un examen par TDM ou IRM fournit également des informations sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la méthode de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales à partir d'un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique par suture ne devrait être utilisée que pour les défects < 1 cm [3].
En raison des différentes recommandations, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être utilisée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéale est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, mais il existe également la possibilité de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations susmentionnées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou sans diastasis des muscles droits, ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de plaie plus faible par rapport aux procédures ouvertes pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. Par conséquent, en cas d'obésité, il convient d'utiliser principalement des techniques mini-invasives [5, 6]. La priorité peut être donnée aux nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES afin d'éviter les risques du placement intra-abdominal du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique du filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Dans ce cas, les nouvelles techniques mini-invasives sont indiquées, dans lesquelles le filet est placé dans le plan sublay [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans la Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), le filet est utilisé uniquement à des fins d'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, latérales et médiales combinées, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas réalisables en raison des modifications cicatricielles importantes du plan extrapéritonéal/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles pour des résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé par rapport aux techniques avec filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
En cas de hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et d'interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées à des complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en présence de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, un matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, il n'existe dans la littérature spécialisée qu'une preuve limitée en faveur du matériel de suture à résorption lente et non résorbable [3]. Une technique de suture continue ainsi qu'une technique de suture à points séparés peuvent être utilisées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique du filet prépéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique du filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des muscles droits [3]. Un élargissement du défect visant à simplifier la mise en place du filet doit être évité. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (le plus souvent rond) doit dépasser le défect de 3 cm de tous les côtés, de sorte que le péritoine doit être disséqué de la paroi abdominale de tous les côtés autour du défect. La fixation du filet se fait au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial au-dessus du filet est fermé avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires des hernies pariétales abdominales primaires et secondaires
2.1 Technique laparoscopique du filet onlay intrapéritonéal (IPOM)
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique laparoscopique IPOM est recommandée pour les hernies pariétales abdominales primaires plus volumineuses et chez les patients présentant un risque accru de complications de la plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients obèses (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant un défect de plus de 4 cm [3]. Pour les hernies incisionnelles, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'utilisation de la technique laparoscopique IPOM, une fermeture du défect devrait toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela réduit le taux de sérome, évite un bombement résiduel de la paroi abdominale et minimise les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm de tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet se fait au moyen de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques sublay mini-invasives offrent une alternative à la technique du filet prépéritonéal et à l'IPOM laparoscopique pour les hernies pariétales abdominales primaires, en particulier en association avec une obésité et/ou un diastasis des muscles droits. Pour les hernies incisionnelles, elles constituent une alternative à l'opération sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est un procédé hybride mini-invasif qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération débute par une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), voire 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La préparation se fait ensuite par voie transherniaire soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique bloquable et étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après préparation classique du sac herniaire et des berges fasciales, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réduit ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit par voie ouverte, soit par voie laparoscopique. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et une préparation mousse strictement extrapéritonéale du plan rétromusculaire est réalisée. En cas de préparation complète du compartiment médial, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du recouvrement du défect par le filet d'au moins 5 cm, on peut généralement renoncer à une fixation [4]. Lors de l'intervention MILOS, une séparation des composants postérieure est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne sont pas adaptées à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur l'expérience acquise avec la plastie prothétique totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi au niveau de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres sous l'ombilic [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit en extrapéritonéal et un espace correspondant est dilaté à cet endroit. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous contrôle de la vue au-dessus de la symphyse. Ensuite, un changement de direction de travail est effectué, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés au niveau du bord médial, ce qui relie entre eux les deux espaces rétrorectaux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en amont de celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert sur son bord, son contenu est réduit ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés médialement au-dessus de l'orifice herniaire jusqu'au processus xiphoïde. La fermeture par suture du défect au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'intervention E/MILOS. Un filet suffisamment grand peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine du muscle droit, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications quant aux accès ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique Totally-endoscopic-Sublay)
La technique TES ne diffère de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit, à droite, au-dessous de l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Dès que l'espace extrapéritonéal est ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la dissection et de la mise en place du filet sont ensuite réalisées selon la méthode eTEP [22].
3. ELAR (Reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie)
En particulier chez les jeunes femmes minces après un accouchement, la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies de la paroi abdominale primaires avec une diastase des muscles droits concomitante [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, une incision cutanée arciforme est réalisée avec contournement gauche de l'ombilic, prolongée jusqu'à 2 cm en direction proximale dans la ligne médiane. Comme pour l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, le traitement classique du sac herniaire est ensuite effectué. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée dans la zone de la diastase des muscles droits. La dissection est réalisée en direction proximale et distale à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut être nécessaire jusqu'au xiphoïde et bien au-dessous de l'ombilic selon les constatations. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéoendoscopique avec source lumineuse.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial, et les deux portions médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées dans la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle linea alba, les défauts sont fermés et la musculature des muscles droits migre de nouveau vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défaut en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires des hernies de la paroi abdominale secondaires
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques opératoires habituelles pour une hernie cicatricielle simple avec une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives en raison des dangers potentiels d'une mise en place intra-abdominale du filet [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation des composants postérieurs/transversus-abdominis-release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des caractéristiques individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, de la TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Il a déjà été démontré que les hernies cicatricielles peuvent être traitées efficacement au moyen de la technique E/MILOS, en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sur le feuillet postérieur de la gaine du muscle droit et le fascia transversalis, sous le muscle droit de l'abdomen [24]. Un bon appui du filet avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Lors de ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet en tant que composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation des composants postérieurs/Transversus-abdominis-release
Les premières étapes du transversus-abdominis-release ressemblent à la technique sublay. C'est pourquoi l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus-abdominis-release lorsque, pour des défects plus importants, le décollement des feuillets postérieurs des gaines des muscles droits ne suffit pas à assurer une fermeture du défect faute d'un lit de filet suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent prendre en compte le transversus-abdominis-release en cas de hernies cicatricielles de la ligne médiane avec une largeur de défect ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est alors très utile.
Avec le décollement des deux feuillets postérieurs de la gaine du muscle droit depuis le xiphoïde jusqu'à la ligne arquée, la partie sublay du transversus-abdominis-release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert en position craniale, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible en position caudale. On dispose ainsi d'un lit de filet extrapéritonéal sur lequel peuvent être placés des filets de 30 x 30 cm et plus grands.
D'après les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus-abdominis-release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou de manière assistée par robot [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Un positionnement extrapéritonéal ou rétromusculaire de la prothèse n'est généralement pas possible dans les éventrations après incisions transversales, latérales et médio-latérales combinées, ainsi que dans les récidives dues à une cicatrisation prononcée [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte constitue la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques lors du suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, on observe une différence considérable des taux de complications postopératoires et de récidive pour l'IPOM ouvert. Un large recouvrement de la prothèse, l'absence de dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux comparativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats des petites éventrations et des éventrations latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un recouvrement suffisant de la prothèse (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables avec l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des ceintures abdominales devraient être utilisés, car les séromes surviennent plus fréquemment avec un onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies ventrales de la paroi abdominale
Le développement des procédés rétromusculaires robot-assistés a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies ventrales de la paroi abdominale. Grâce à la disponibilité des robots, les interventions avec positionnement rétromusculaire de la prothèse peuvent désormais être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédés opératoires mini-invasifs avec renforcement rétromusculaire par prothèse pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Tandis que Muysoms décrivait une réparation transabdominale robot-assistée des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie par patch ombilical rétromusculaire transabdominale robotique, r-TARUP), Belyansky privilégiait un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus-abdominis-release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
Jusqu'à présent, il n'existe que des essais contrôlés randomisés achevés avec un suivi à long terme concernant le positionnement robotique du filet en IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans montre désormais les premiers avantages de la technique robotique, avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement moindre [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses sur l'évolution périopératoire, et les études avec un suivi plus long font défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études parues jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus-abdominis-release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique présentait un taux de complications global nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement plus courte et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative dans le taux d'infection de la plaie n'a été constatée.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude d'observation de cas issue de deux centres herniaires européens, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 opérations robotiques et 79 opérations ouvertes de transversus-abdominis-release [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, les complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et les complications de la plaie étaient significativement plus fréquentes (12,7 % vs 3,3 %).