Hernies de la paroi abdominale
Les hernies de la paroi abdominale primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (éventrations) figurent parmi les indications opératoires les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 éventrations et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur des preuves pour les décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques prothétiques constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière la musculature de la paroi abdominale et à l'extérieur de la cavité abdominale est considéré comme privilégié [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse à travers de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a développé une classification pour les hernies de la paroi abdominale primaires et secondaires [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies de la paroi abdominale primaires telles que les hernies ombilicales et les hernies épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Toutefois, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane, surtout en présence simultanée d'un diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est recommandé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies de la paroi abdominale secondaires (éventrations) se fonde d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des éventrations médiales est ensuite précisée à l'aide des termes subxiphoïdien, épigastrique, ombilical, infra-ombilical et sus-pubien. Pour les défects latéraux, on distingue entre sous-costal, latéral, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire dans le traitement des éventrations, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les éventrations varient en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. Lorsqu'il existe plusieurs défects herniaires (hernie en « gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les éventrations récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des éventrations, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique sur le diagnostic des hernies incisionnelles conclut que la prévalence de la hernie incisionnelle augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont utilisées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsqu'on compare les différentes méthodes diagnostiques, l'examen tomodensitométrique fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale présentant une largeur de défect supérieure à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen tomodensitométrique ou par IRM préopératoire est de plus en plus requis chez ces patients afin de planifier la stratégie opératoire et d'évaluer les risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, dont le taux accru de complications doit être expliqué aux patients en préopératoire [13, 15]. Un examen tomodensitométrique ou par IRM fournit également des informations sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la méthode de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales dès un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique par suture ne devrait être appliquée que pour les défects de < 1 cm [3].
En raison des différentes recommandations, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être appliquée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéal est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, mais il existe également la possibilité de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations susmentionnées s'appliquent avant tout aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou sans diastasis des muscles droits ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de la plaie plus faible par rapport aux procédés ouverts pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. C'est pourquoi, en cas d'obésité, il convient d'appliquer principalement des techniques mini-invasives [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées afin d'éviter les risques liés au positionnement intra-abdominal du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique du filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Ici, les nouvelles techniques mini-invasives sont appropriées, où le filet est placé dans la couche sublay [4, 5, 6]. Alternativement, les parties médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie (Endoscopic-assisted Linea-alba-Reconstruction, ELAR), le filet est utilisé exclusivement à des fins d'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, combinées latérales et médiales, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des modifications cicatricielles importantes de la couche extrapéritonéale/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé par rapport aux techniques avec filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
Pour la hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et des interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées aux complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en présence de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, l'utilisation d'un fil de suture à résorption rapide n'est pas recommandée. Cependant, il n'existe dans la littérature spécialisée qu'une évidence limitée concernant les fils de suture à résorption lente et non résorbables [3]. Tant une technique de suture continue qu'une technique de suture par points séparés peuvent être appliquées. La fermeture du défect doit être réalisée bord à bord.
1.2 Technique du filet prépéritonéal
Conformément aux recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique de prothèse prépéritonéale est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des grands droits [3]. Il convient d'éviter l'élargissement du défect visant à simplifier la mise en place de la prothèse. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec la prothèse, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. La prothèse non résorbable (généralement ronde) doit recouvrir le défect de 3 cm sur tous les côtés, le péritoine devant en conséquence être disséqué de la paroi abdominale sur tous les côtés autour du défect. La fixation de la prothèse est réalisée au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial situé au-dessus de la prothèse est fermé avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires des hernies de la paroi abdominale primaires et secondaires
2.1 Technique de prothèse intrapéritonéale onlay laparoscopique
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique IPOM laparoscopique est recommandée pour les hernies de la paroi abdominale primaires plus volumineuses et chez les patients présentant un risque accru de complications de la plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients obèses (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant une taille de défect supérieure à 4 cm [3]. Pour les hernies incisionnelles, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'application de la technique IPOM laparoscopique, une fermeture du défect devrait toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela permet de réduire le taux de sérome, d'éviter une saillie résiduelle de la paroi abdominale et de minimiser les récidives [3, 5, 6]. La prothèse doit recouvrir le défect d'au moins 5 cm sur tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation de la prothèse est réalisée au moyen de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques sublay mini-invasives offrent une alternative à la technique de prothèse prépéritonéale et à l'IPOM laparoscopique pour les hernies de la paroi abdominale primaires, en particulier en association avec une obésité et/ou un diastasis des grands droits. Pour les hernies incisionnelles, elles représentent une alternative à l'intervention sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est un procédé hybride mini-invasif qui permet la mise en place de grandes prothèses synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération commence par une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), le cas échéant 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La préparation est ensuite réalisée par voie transherniaire soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique bloquable étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après préparation classique du sac herniaire et des berges aponévrotiques, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réduit ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit à ciel ouvert, soit par voie laparoscopique. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et la préparation mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire est réalisée. Lorsque la préparation du compartiment médial est complète, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du chevauchement du défect par le filet d'au moins 5 cm, on peut généralement renoncer à une fixation [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation postérieure des composants est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur l'expérience acquise avec la plastie prothétique totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies au niveau et au-dessus du nombril, le premier accès est choisi au niveau de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres sous le nombril [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit en extrapéritonéal et un espace correspondant est dilaté à cet endroit. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous contrôle visuel au-dessus de la symphyse. Ensuite, un changement de direction de travail est effectué, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont sectionnés au niveau du bord médial, ce qui permet de relier entre eux les deux espaces rétrorectaux [20].
Au niveau du nombril ou en amont de celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert au niveau du bord, son contenu est réduit ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits situés au-dessus de l'orifice herniaire sont sectionnés en médial jusqu'au xiphoïde. La fermeture du défect par suture au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Sur le lit du filet, constitué des feuillets postérieurs de la gaine du muscle droit, du péritoine et du fascia transversalis, un filet de taille suffisante peut alors être placé [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications quant aux accès ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique Totally-endoscopic-Sublay)
La technique TES diffère de la méthode eTEP uniquement en ce que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droite en dessous de l'ombilic, mais via un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Dès que l'espace extrapéritonéal est ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la dissection et de la mise en place du filet se déroulent alors conformément à la méthode eTEP [22].
3. ELAR (Reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie)
En particulier chez les jeunes femmes minces après des accouchements, la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale avec un diastasis des muscles droits concomitant [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, on réalise une incision cutanée arciforme avec contournement gauche de l'ombilic, qui est prolongée jusqu'à 2 cm en proximal dans la ligne médiane. De manière similaire à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, le traitement classique du sac herniaire est alors effectué. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée dans la région du diastasis des muscles droits. La dissection s'effectue en proximal et en distal à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut, selon les constatations, être nécessaire éventuellement jusqu'au processus xiphoïde et bien en dessous de l'ombilic. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec une source de lumière.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial et les deux parties médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées dans la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle linea alba, les pertes de substance sont fermées et la musculature des muscles droits migre de nouveau vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défaut en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires pour les hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques chirurgicales habituelles pour une hernie incisionnelle simple avec une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives en raison des dangers potentiels d'une mise en place intra-abdominale de la prothèse [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/transversus-abdominis-release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des caractéristiques individuelles du patient.
Les techniques de base de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Il a déjà été démontré que les hernies incisionnelles peuvent être traitées efficacement à l'aide de la technique E/MILOS, en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale de la prothèse, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus de la prothèse. La prothèse est implantée sous le muscle grand droit de l'abdomen, sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et le fascia transversalis [24]. Un bon appui de la prothèse avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Dans ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur la prothèse en tant que composant le plus résistant de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/Transversus-abdominis-release
Les premières étapes du transversus-abdominis-release ressemblent à la technique sublay. Par conséquent, l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus-abdominis-release lorsque, dans le cas de défects plus importants, le détachement des feuillets postérieurs des gaines des droits ne suffit pas à assurer une fermeture du défect faute d'un lit de prothèse suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent tenir compte du transversus-abdominis-release pour les hernies incisionnelles de la ligne médiane présentant une largeur de défect ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec le détachement des deux feuillets postérieurs de la gaine des droits, du xiphoïde jusqu'à la ligne arquée, la partie sublay du transversus-abdominis-release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert en position craniale, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible en position caudale. On dispose ainsi d'un lit de prothèse extrapéritonéal sur lequel peuvent être mises en place des prothèses de 30 x 30 cm et plus.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus-abdominis-release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou de manière robot-assistée [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Une mise en place extrapéritonéale ou rétromusculaire du filet n'est généralement pas possible dans les hernies incisionnelles après des incisions transversales, latérales et médio-latérales combinées, ainsi que dans les récidives dues à une cicatrisation prononcée [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Par rapport à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques lors du suivi à 1 an [28]. La littérature fait état d'une différence considérable concernant les taux de complications et de récidives postopératoires pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement du filet, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux comparativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats des hernies incisionnelles petites et latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un chevauchement suffisant du filet (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des ceintures abdominales devraient être utilisés, car les séromes surviennent plus fréquemment lors d'un onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies de la paroi abdominale ventrale
Le développement des procédés rétromusculaires robot-assistés a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies de la paroi abdominale ventrale. Avec la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire du filet peuvent désormais être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédés chirurgicaux mini-invasifs avec renforcement rétromusculaire par filet pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms décrivait une réparation transabdominale robot-assistée des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie ombilicale rétromusculaire transabdominale robotique, r-TARUP), Belyansky privilégiait un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus-abdominis-release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
À ce jour, il n'existe que des études contrôlées randomisées achevées avec un suivi à long terme concernant le positionnement robotisé du filet IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans montre désormais les premiers avantages de la technique robotisée avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement plus bas [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses portant sur l'évolution périopératoire, mais les études avec un suivi plus long font défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus-abdominis-release ouvert et robotisé [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotisé présentait un taux de complications globales nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement raccourcie et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative n'a été constatée dans le taux d'infection de la plaie.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude observationnelle de cas issue de deux centres herniaires européens, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 opérations robotisées et 79 opérations ouvertes de transversus-abdominis-release [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotisé (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, les complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et les complications de la plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).