Hernies de la paroi abdominale
Les hernies primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (éventrations) de la paroi abdominale figurent parmi les indications opératoires les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 éventrations et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, le niveau de preuve fondé sur les données pour des décisions thérapeutiques spécifiques est considéré comme insuffisant dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques par filet constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire du filet derrière la musculature de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de plaie lors des interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact du filet avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place du filet à travers de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
La European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies primaires de la paroi abdominale telles que les hernies ombilicales et épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Toutefois, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane, surtout en présence simultanée d'un diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est conseillé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (éventrations) s'oriente d'abord selon la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des éventrations médiales est ensuite précisée par les mentions subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et sus-pubienne. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire dans le traitement des éventrations, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les éventrations varient en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. S'il existe plusieurs défects herniaires (hernie « en gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les éventrations récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des éventrations, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique sur le diagnostic des éventrations conclut que la prévalence de l'éventration augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont appliquées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsqu'on compare les différentes méthodes diagnostiques entre elles, l'examen TDM fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale présentant des largeurs de défect supérieures à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen préopératoire par TDM ou IRM est de plus en plus exigé chez ces patients pour planifier la tactique opératoire et évaluer les risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, et les patients doivent être informés en préopératoire de son taux de complications accru [13, 15]. Un examen TDM ou IRM fournit également des indications sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la procédure de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique avec prothèse (filet) est recommandée [2]. Les directives de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales dès un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique de suture ne devrait être appliquée que pour des défects de < 1 cm [3].
En raison des recommandations divergentes, il existe une marge d'appréciation pour les défauts de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être utilisée au moins à partir d'un diamètre de défaut supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéal est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défauts jusqu'à 4 cm, mais il existe également la possibilité de traiter le défaut à l'aide des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations précitées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou sans diastasis des muscles droits, ainsi qu'aux défauts jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de plaie inférieur par rapport aux procédés ouverts pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. C'est pourquoi, en cas d'obésité, il convient d'utiliser principalement des techniques mini-invasives [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées afin d'éviter les risques du positionnement intra-abdominal du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives à ce jour.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique de filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Dans ce cas, les nouvelles techniques mini-invasives, dans lesquelles le filet est placé dans la couche sublay, sont indiquées [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défaut. Dans la reconstruction de la linea alba assistée par endoscopie (Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction, ELAR), le filet est utilisé exclusivement à des fins d'augmentation [14].
Pour les défauts > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, combinées latérales et médiales, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles par filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des modifications cicatricielles importantes de la couche extrapéritonéale/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé par rapport aux techniques par filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent cependant moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
En cas de hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et lors d'interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées à des complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en présence de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de moins d'un centimètre, un matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, la littérature spécialisée ne fournit qu'une évidence limitée concernant les matériels de suture à résorption lente et non résorbables [3]. Une technique de suture continue ainsi qu'une technique de sutures par points séparés peuvent être appliquées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique de filet prépéritonéal
Conformément aux recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique de filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des muscles droits [3]. Un élargissement du défect visant à faciliter la mise en place du filet doit être évité. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (généralement rond) doit dépasser le défect de 3 cm de tous les côtés, le péritoine doit par conséquent être disséqué de la paroi abdominale sur tous les côtés autour du défect. La fixation du filet s'effectue au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial situé au-dessus du filet est fermé avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale
2.1 Technique de filet onlay intrapéritonéal laparoscopique
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique IPOM laparoscopique est recommandée pour les hernies primaires de la paroi abdominale de plus grande taille et chez les patients présentant un risque accru de complications de la plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients atteints d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant une taille de défect supérieure à 4 cm [3]. Pour les hernies cicatricielles, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'application de la technique IPOM laparoscopique, une fermeture du défect devrait toujours être recherchée [3, 5, 6]. Cela permet de réduire le taux de sérome, d'éviter une saillie résiduelle de la paroi abdominale et de minimiser les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm de tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet s'effectue au moyen d'agrafes (tacker) et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay minimalement invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques mini-invasives de sublay offrent, pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une alternative à la technique prépéritonéale de filet et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en association avec une obésité et/ou une diastasis des muscles droits. Pour les hernies incisionnelles, elles constituent une alternative à la chirurgie ouverte de sublay et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est une procédure hybride mini-invasive qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération commence par une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), éventuellement 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La préparation s'effectue ensuite par voie transherniaire, soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique bloquable étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après la préparation classique du sac herniaire et des bords fasciaux, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réduit ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit à ciel ouvert, soit par voie laparoscopique. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et l'on procède à une préparation mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire. En cas de préparation complète du compartiment médial, des filets synthétiques standards jusqu'à une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du recouvrement du défect par le filet d'au moins 5 cm, une fixation peut généralement être omise [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation des composants postérieure est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur les expériences acquises avec la plastie prothétique totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi dans la région de la gaine du muscle droit droite, quelques centimètres sous l'ombilic [20]. Après visualisation du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droite, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit par voie extrapéritonéale et un espace correspondant y est dilaté. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous vision au-dessus de la symphyse. Ensuite, un changement de direction de travail est effectué, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés au bord médial, ce qui relie les deux espaces rétrorectaux entre eux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en position proximale par rapport à celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert sur son bord, le contenu est réintégré ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés médialement au-dessus de l'orifice herniaire jusqu'au processus xiphoïde. La fermeture par suture du défect au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Sur le lit prothétique constitué des feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits, du péritoine et du fascia transversalis, une prothèse suffisamment grande peut alors être placée [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications relatives aux voies d'accès ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique de sublay totalement endoscopique)
La technique TES ne diffère de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droit sous l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Dès que l'espace extrapéritonéal est ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la dissection et de la mise en place de la prothèse sont ensuite réalisées conformément à la méthode eTEP [22].
3. ELAR (reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après un accouchement, la reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale associées à un diastasis des muscles droits [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, on réalise une incision cutanée arciforme avec contournement de l'ombilic par la gauche, prolongée jusqu'à 2 cm en position proximale sur la ligne médiane. De manière similaire à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, on procède ensuite au traitement classique du sac herniaire. Après avoir décollé l'ombilic du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée au niveau du diastasis des muscles droits. La dissection est réalisée en direction proximale et distale à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut, selon les constatations, s'avérer nécessaire jusqu'au processus xiphoïde et bien en dessous de l'ombilic. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec source lumineuse.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial, et les deux parties médiales des feuillets antérieurs des gaines des droits sont adaptées sur la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle linea alba, les défects sont fermés et les muscles droits reviennent vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défect en remplacement du feuillet antérieur des gaines des droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet sous le nom de « myofascial release » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques chirurgicales pour les hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques chirurgicales habituelles pour une hernie cicatricielle simple avec une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives en raison des dangers potentiels d'une mise en place intra-abdominale du filet [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/transversus abdominis release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des particularités individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Il a déjà été démontré que les hernies cicatricielles peuvent être traitées efficacement par la technique E/MILOS, en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui comprend idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et le fascia transversalis, sous le muscle grand droit de l'abdomen [24]. Un bon lit de filet avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Dans ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet en tant que composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/Transversus abdominis release
Les premières étapes du transversus abdominis release sont similaires à la technique sublay. Par conséquent, l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus abdominis release si, en cas de défauts plus importants, la section des feuillets postérieurs des gaines des muscles droits ne suffit pas à assurer une fermeture du défaut faute d'un lit prothétique suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent prendre en compte le transversus abdominis release pour les hernies cicatricielles de la ligne médiane avec une largeur de défaut ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec la section des deux feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits depuis le processus xiphoïde jusqu'à la ligne arquée, la partie sublay du transversus abdominis release est terminée. L'espace entre le processus xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert crânialement, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine ou la symphyse et la vessie est accessible caudalement. Cela fournit un lit prothétique extrapéritonéal sur lequel peuvent être placées des prothèses de 30 x 30 cm et plus.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus abdominis release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou de façon robot-assistée [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Un placement prothétique extrapéritonéal ou rétromusculaire n'est généralement pas possible pour les hernies cicatricielles après des incisions transversales, latérales et médiane-latérale combinées, ainsi que pour les récidives dues à une cicatrisation prononcée [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques au suivi à 1 an [28]. Il existe dans la littérature une différence considérable concernant les taux de complications et de récidives postopératoires pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement de la prothèse, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défaut sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défaut [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux comparativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats pour les petites hernies cicatricielles et les hernies cicatricielles latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un chevauchement suffisant de la prothèse (au moins 5 cm) et une fermeture du défaut conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défaut. En postopératoire, un drainage et éventuellement des ceintures abdominales devraient être utilisés, car les séromes sont plus fréquents dans l'onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies de la paroi abdominale ventrale
Le développement de procédures rétromusculaires assistées par robot a permis des avancées significatives dans la chirurgie des hernies de la paroi abdominale ventrale. Avec la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire du filet peuvent désormais aussi être réalisées de façon entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques des procédures chirurgicales mini-invasives avec renforcement rétromusculaire par filet pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms décrivait une réparation transabdominale assistée par robot des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie ombilicale rétromusculaire transabdominale robotique, r-TARUP), Belyansky privilégiait un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus abdominis release établi en chirurgie ouverte est également possible de façon mini-invasive [33].
Jusqu'à présent, il n'existe que des essais contrôlés randomisés achevés avec un suivi à plus long terme concernant le positionnement du filet IPOM robotique. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans montre désormais les premiers avantages de la technique robotique avec un taux de récidive plus faible et un taux de réopération significativement plus bas [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, il n'existe actuellement que des revues systématiques et des méta-analyses sur l'évolution périopératoire ; les études avec un suivi plus long font défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus abdominis release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique a montré un taux de complications globales nettement plus faible, une durée de séjour hospitalier significativement réduite et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative dans le taux d'infection de la plaie n'a été constatée.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude d'observation de cas issue de deux centres européens de hernies, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 opérations de transversus abdominis release robotiques et 79 ouvertes [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs. 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, des complications graves (20,3 % vs. 7,8 %) et des complications de la plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs. 3,3 %).