Separação de componentes segundo Ramirez

Antes da incisão na pele, os pontos de referência são marcados com um marcador de pele. Estes são:

• Arco costal
• Sínfise
• Defeito herniário
• se aplicável, linha de incisão

Excisão generosa em forma de cunha da cicatriz com pele excessiva significativa do xifóide à sínfise, com a cavidade abdominal sendo aberta. Simultaneamente, realiza-se a lise de aderências de alças intestinais aderentes.

Adesiólise sistemática ao longo da parede abdominal lateralmente até o nível da linha axilar anterior para evitar lesão intestinal despercebida durante a preparação interparietal das camadas da parede abdominal.

Se não houver histórico de problemas de passagem ou condições de íleo recorrente, a adesiólise interentérica pode ser omitida.

A bainha posterior do reto é visualizada e incisada longitudinalmente o mais próximo possível da borda medial. Em seguida, preparação do espaço retromuscular por descolamento rombo dos músculos retos das camadas posteriores da bainha do reto. Lateralmente, a preparação é continuada até que os feixes neurovasculares sejam alcançados. Estes devem ser preservados a todo custo e representam o limite lateral da preparação.

Esta preparação se estende de retroxifoide a retropúbico no espaço de Retzius.

Nota: 

Abaixo da linha arqueada, o espaço extraperitoneal pode ser aberto de forma romba até atrás da sínfise.

Cranialmente, descolamento afiado da camada posterior da bainha do reto do xifoide por incisão transversa em ambos os lados da linha alba sobre um comprimento de aproximadamente 5 cm. Isso permite acesso ao espaço pré-peritoneal. O tecido adiposo pré-peritoneal aparece como o chamado "triângulo gorduroso." Veja também nossa contribuição para Cirurgia de hérnia incisional com aumento de malha retromuscular aberta

Descolamento do tecido subcutâneo da bainha anterior do reto abdominal lateralmente para alcançar a transição miofascial do músculo oblíquo externo.

Após extensa apresentação da aponeurose externa, uma incisão longitudinal da aponeurose externa é feita aproximadamente 1 cm lateral à bainha do reto lateral. Isso é feito ao longo de todo o comprimento desde abaixo da espinha ilíaca anterior superior cranialmente até 2-3 cm além da borda condrocostal.