Gestão perioperatória - Reparação de hérnia incisional com reforço de malha retromuscular aberta

De acordo com as diretrizes da EHS e AHS, a técnica de sublay aberta é uma opção para o tratamento de hérnias da parede abdominal primárias e secundárias com defeitos entre 4 e 10 cm.

Com um posicionamento de malha retromuscular atrás do músculo reto abdominal, esta técnica é particularmente adequada para defeitos na linha média.

Na situação de encarceramento, dependendo do grau de contaminação, o tratamento com malha sintética é indicado apenas com grande cautela.

A demonstração da camada retromuscular como um leito ideal para malha levou a um renascimento do procedimento de sublay aberto na cirurgia de hérnia incisional nos últimos anos.

A técnica de sublay descreve uma posição retromuscular pré-peritoneal da malha, idealmente envolvendo uma reconstrução da linha média com fechamento da fáscia sobre a malha. Isso alcança um bom suporte da malha, com a pressão intra-abdominal sobre a malha atuando como o componente mais forte do fechamento e suportando sua fixação.

Em princípio, a indicação para o reparo de uma hérnia da parede abdominal é sempre dada, pois o hiato herniário e o volume de órgãos extra-abdominais geralmente continuarão a aumentar. Em defeitos maiores, faltam elementos estabilizadores ventrais da musculatura do tronco. Atividades fisicamente exigentes e esportes podem ser severamente restritos a impossíveis.

A única exceção é um achado incidental no contexto de imagem seccional para outros motivos. Na ausência de sintomas, não há necessariamente uma indicação para cirurgia.

Para procedimentos eletivos, condições de pele livres de infecção são obrigatórias; úlceras de pressão e infecções cutâneas superficiais devem ser inicialmente tratadas de forma conservadora. A indicação para reparo de hérnia em pacientes com cirrose hepática e ascite deve ser avaliada criticamente, e a otimização pré-operatória da função hepática deve ser considerada se necessário. Em casos de distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 s, plaquetas < 50 /nl) e hipertensão portal pronunciada com caput medusae, a cirurgia deve ser evitada, particularmente devido ao risco de sangramento incontrolável dos vasos da parede abdominal. Também é importante garantir uma boa situação respiratória que não seja comprometida por infecções agudas. Na presença de infecções respiratórias, um procedimento eletivo deve ser adiado.

Uma hérnia da parede abdominal é um diagnóstico clínico e muitas vezes pode ser facilmente reconhecida em um paciente em pé. É aconselhável examinar adicionalmente o paciente em uma posição relaxada, deitada. Quando o paciente é solicitado a levantar o tronco, a borda fascial, a extensão do defeito fascial e os músculos circundantes geralmente podem ser avaliados em hérnias incisionais redutíveis.

Para hérnias primárias menores, a ultrassonografia abdominal é uma modalidade de imagem significativa.

Para determinar a localização e extensão do defeito, especialmente em hérnias incisionais, e para delinear a anatomia da parede abdominal, a TC é o melhor procedimento diagnóstico, alternativamente uma RM.

Para reparos prévios de hérnia incisional, um relatório cirúrgico correspondente é frequentemente útil, especialmente se um reparo com malha já foi realizado. Aqui, além da técnica cirúrgica exata (colocação de malha extra- ou intraperitoneal, aumento ou ponte do defeito fascial), o tipo de material da malha também é importante.

Em achados extensos, diagnósticos completos da função cardiopulmonar são recomendados devido ao aumento da pressão após o reposicionamento das vísceras protrusas.

Para caracterizar melhor a hérnia presente, a classificação EHS deve ser usada.

Classificação de hérnias ventrais primárias

Classificação de hérnias ventrais secundárias (hérnias incisionais)

A classificação de hérnias da parede abdominal secundárias é inicialmente baseada em uma localização de defeito medial ou lateral na parede abdominal.

A localização do defeito das hérnias mediais é então delineada mais precisamente como subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Lateralmente, os defeitos são classificados como subcostal, lateral, ilíaco e lombar.

É dada consideração adicional à largura do defeito das hérnias incisionais: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm), and W3 (> 10 cm).

Se existirem múltiplos defeitos de hérnia (hérnia relacionada à malha, hérnia em queijo suíço), seu tamanho é determinado pelo comprimento e largura totais.

• Controle de situações de infecção
• Gerenciamento de medicamentos em imunossupressão ou anticoagulação
• Controle de fatores de risco cardíacos e pulmonares
• Em eventração avançada dos intestinos, condicionamento da parede abdominal através de pneumoperitônio progressivo ou injeção de toxina botulínica nos músculos abdominais laterais.
• Evacuação intestinal é aconselhável, lavagem intestinal pré-operatória não é necessária.
• Antibiótico de dose única i.v. perioperatoriamente (devido ao uso de material estranho/tela), continuação da terapia se houver sinais intraoperatórios de inflamação ou contaminação bacteriana.

Geral:

• Pneumonia
• Sangramento, ressangramento, hematoma
• Infecção da ferida/distúrbio de cicatrização da ferida
• Trombose/embolia
• Formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Implantação de material sintético
• Lesão nervosa/dor crônica
• Seroma (geralmente presente, usualmente sem consequência terapêutica)
• Infecção do implante com a consequência de precisar removê-lo novamente.
• Distúrbio de passagem intestinal (atonia/íleo)
• Hérnia recorrente
• Perfuração intestinal
• Intervenções subsequentes
• Letalidade

• Devido à preparação anatômica complexa na augmentação com malha retromuscular, este procedimento é realizado sob anestesia por intubação.
• A colocação de um cateter epidural (EDC) tem se mostrado vantajosa, especialmente para o curso pós-operatório em relação à analgesia.

• Posição supina, possivelmente com um braço aduzido.
• Dependendo do tamanho do achado, leve hiperextensão do paciente durante a preparação, ou posição neutra durante o fechamento fascial.

Tipicamente, a operação começa com o cirurgião posicionado à direita, oposto ao primeiro assistente, com a enfermeira instrumentadora à esquerda do assistente. Nessa configuração, a preparação do leito de malha esquerdo, ou seja, no lado do assistente, é realizada inicialmente. Dependendo da visão intraoperatória, pode ser vantajoso para o cirurgião e o primeiro assistente trocarem de posições para preparar o lado oposto.

Materiais adicionais:
Implantes: malhas não reabsorvíveis, de poros grandes, com superfície reduzida, p.ex., feitas de polipropileno, poliéster, PVDF

Analgesia pós-operatória: Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, pode-se fazer um aumento com analgésicos contendo opioides. Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos). Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Tratamento médico de seguimento: Após hérnias umbilicais, incisionais ou abdominais superiores com colocação de malha, recomenda-se o uso consistente de uma cinta abdominal por 4-6 semanas. Isso visa prevenir um seroma e promover uma integração melhor e mais rápida da malha. Não há dados claros sobre isso.

Drenos de Redon são removidos quando a saída é < 10-20 ml/dia. Informe o paciente sobre a resiliência reduzida, especialmente durante os primeiros 3 meses!

Manutenção da mobilidade básica e atividade física leve. Evitar esportes e levantamento de cargas por até 3 meses. Reabilitação hospitalar dependendo da idade, mobilidade e cuidados domiciliares.

Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição até que a mobilização completa seja alcançada. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas) Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (VTE).

Mobilização: Imediata

Fisioterapia: Para hérnias grandes ou pacientes idosos, terapia respiratória intensiva

Progressão dietética: Imediata

Regulação intestinal: Se necessário, laxantes orais a partir do 3º/4º dia para prevenir atonia intestinal pós-operatória; a constipação também deve ser evitada a longo prazo.

Incapacidade para o trabalho: Dependendo da extensão dos achados, 3 - 4 semanas. Em profissões com grande esforço na parede abdominal → Evitar carregar/levantar cargas pesadas, possivelmente até 6 - 12 semanas.