فصل المكوّنات وفق راميريز (Ramirez)

قبل شق الجلد، تُحدَّد المعالم بواسطة قلم تحديد على الجلد. وهذه هي:

• القوس الضلعي (Costal arch)
• الارتفاق العاني (Symphysis)
• فجوة الفتق
• عند الاقتضاء، خط الشق

استئصال واسع على شكل مِسنّ (wetzsteinförmig) للندبة مع وجود فائض واضح في الجلد من الناتئ الرهابي (Xiphoid) حتى الارتفاق العاني (Symphyse)، مع فتح تجويف البطن. ويُجرى بالتوازي تحرير الالتصاقات (Adhäsiolyse) للعرى المعوية الملتصقة.

تحرير الالتصاقات المنهجي على طول جدار البطن نحو الجانب حتى مستوى الخط الإبطي الأمامي، لتجنب حدوث إصابة معوية غير ملحوظة أثناء التحضير بين الطبقات لطبقات جدار البطن.

في حال عدم وجود سوابق مرضية لمشكلات في العبور المعوي أو حالات انسداد معوي متكررة، يمكن الاستغناء عن تحرير الالتصاقات بين الأمعاء.

يتم إظهار الطبقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة (posterior rectus sheath) وشقها طولياً بأقرب مسافة ممكنة من الحافة الإنسية. بعد ذلك يُحضّر الحيز خلف العضلي (retromuscular space) عبر الفصل الكليل للعضلات المستقيمة عن الطبقات الخلفية لغمد العضلة المستقيمة. يُتابع التحضير جانبياً حتى الوصول إلى الحزم الوعائية العصبية (neurovascular bundles). يجب الحفاظ على هذه الحزم بأي ثمن، وهي تمثل الحد الجانبي للتحضير.

يمتد هذا التحضير من خلف الرهابة (retroxiphoid) إلى خلف العانة (retropubic) داخل حيز ريتزيوس (Spatium Retzii).

ملاحظة:

أسفل الخط القوسي (Linea arcuata) يمكن فتح الحيز خارج الصفاق (extraperitoneal space) بشكل كليل حتى خلف الارتفاق (symphysis).

قحفياً، يتم الفصل الحاد للطبقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة عن الرهابة (Xiphoid) عبر شق مستعرض على جانبي الخط الأبيض (Linea alba) بطول نحو 5 سم. وبهذا يتم الوصول إلى الحيز أمام الصفاق (preperitoneal space). ويظهر النسيج الدهني أمام الصفاق كما يُسمى بـ«المثلث الدهني» (fatty triangle). انظر أيضاً مقالتنا حول جراحة الفتق الندبي مع تعزيز شبكي مفتوح خلف عضلي