الإدارة المحيطة بالجراحة - إصلاح الفتق الندبي مع تدعيم شبكي مفتوح خلف العضلي

وفقاً لإرشادات EHS وAHS، تُعدّ تقنية Sublay المفتوحة أحد الخيارات لعلاج الفتوق البطنية الأولية والثانوية في العيوب التي تتراوح بين 4 و10 سم.

مع وضع الشبكة خلف العضلة (retromuskulär) خلف العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis)، تكون هذه التقنية مناسبة بشكل خاص لعيوب الخط الأوسط.

في حالة الانحباس (Inkarzeration)، وبحسب درجة التلوّث، لا يُنصح باستخدام الشبكة الاصطناعية إلا بتحفظ كبير.

من خلال إثبات الطبقة خلف العضلية بوصفها الموضع الأمثل للشبكة، شهدت السنوات الأخيرة نهضة لإجراء Sublay المفتوح في جراحة الفتوق الندبية.

تصف تقنية الـ Sublay وضعية خلف عضلية (retromuscular) وأمام بريتونية (preperitoneal) للشبكة، والتي تتضمن مثالياً إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة (fascia) فوق الشبكة. وبذلك يتحقق سند جيد للشبكة، حيث يعمل الضغط داخل البطن على الشبكة بوصفه أقوى مكوّن من مكونات الإغلاق ويدعم تثبيتها.

من حيث المبدأ، تكون دواعي إصلاح فتق جدار البطن قائمة دائماً، إذ إن فجوة الفتق وحجم الأعضاء الخارجة عن البطن يميلان في الغالب إلى الازدياد أكثر. وفي العيوب الأكبر حجماً تغيب العناصر الأمامية (ventral) المثبّتة لعضلات الجذع. وقد تكون الأنشطة المجهدة بدنياً والرياضة محدودة بشدة إلى درجة الاستحالة.

الاستثناء الوحيد هو الاكتشاف العرضي في سياق التصوير المقطعي لأسباب أخرى. وفي غياب الأعراض لا تكون هناك بالضرورة دواعٍ للجراحة.

في العمليات الاختيارية يكون توفر ظروف جلدية خالية من العدوى أمراً إلزامياً، أما قرح الضغط والالتهابات الجلدية السطحية فيجب معالجتها أولاً بشكل تحفظي.
يجب تقييم دواعي إصلاح الفتق لدى المرضى المصابين بتشمع الكبد والاستسقاء بشكل نقدي، وعند الاقتضاء ينبغي النظر في تحسين وظيفة الكبد قبل الجراحة. في حالات اضطرابات التخثر الشديدة (Quick < 50 %، PTT > 60 s، الصفيحات < 50 /nl) وارتفاع ضغط الوريد البابي الواضح مع رأس ميدوزا (Caput medusae) ينبغي العدول عن الجراحة، خصوصاً بسبب خطر حدوث نزيف لا يمكن السيطرة عليه من أوعية جدار البطن.
من المهم أيضاً وجود حالة تنفسية جيدة غير متأثرة بالتهابات حادة. في حال وجود التهابات تنفسية يجب بالضرورة تأجيل العملية الاختيارية.

يُعدّ فتق جدار البطن تشخيصاً سريرياً، وغالباً ما يمكن التعرّف عليه بوضوح لدى المريض في وضعية الوقوف. ومن المستحسن فحص المريض إضافةً في وضعية استلقاء مسترخية. وعند الطلب من المريض رفع الجزء العلوي من جسمه، يمكن عادةً في الفتوق الندبية القابلة للردّ تقييم حافة اللفافة، ومدى عيب اللفافة، والعضلات المحيطة.

في الفتوق الأولية الأصغر حجماً، يمثّل التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن وسيلة تصويرية ذات دلالة.

لتحديد موضع العيب ومداه، لا سيما في الفتوق الندبية، ولإظهار تشريح جدار البطن، يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب CT الإجراء التشخيصي الأفضل، وبديله التصوير بالرنين المغناطيسي MRI.

في حالات إصلاح الفتوق الندبية السابقة، غالباً ما يكون التقرير الجراحي المقابل مفيداً، خصوصاً إذا كانت قد أُجريت رأب بالشبكة من قبل. وهنا، إلى جانب التقنية الجراحية الدقيقة (وضع الشبكة خارج الصفاق أو داخله، تعزيز عيب اللفافة أو جسره)، تكتسي نوعية مادة الشبكة أهمية بالغة أيضاً.

في النتائج الواسعة، يُنصح بإجراء تشخيص وظيفي قلبي رئوي شامل بسبب ارتفاع الضغط بعد ردّ الأحشاء البارزة.

لتوصيف الفتق الحالي بشكل أفضل، ينبغي استخدام تصنيف الجمعية الأوروبية للفتق EHS.

تصنيف الفتوق البطنية الأمامية الأولية

تصنيف الفتوق البطنية الأمامية الثانوية (الفتوق الندبية)

يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية في البداية على موضع العيب الإنسي أو الوحشي في جدار البطن.

ثم يُحدَّد موضع العيب في الفتوق الإنسية بدقة أكبر إلى: تحت الرهابة (subxiphoidal)، وشرسوفي (epigastrisch)، وسُري (umbilikal)، وتحت السُري (infraumbilikal)، وفوق العانة (suprapubisch). أما وحشياً، فتُصنَّف العيوب إلى: تحت الضلعية (subkostal)، ووحشية (lateral)، وحرقفية (iliakal)، وقطنية (lumbal).

كما يُؤخذ عرض العيب في الفتوق الندبية بعين الاعتبار: W1 (< 4 سم)، وW2 (4 - 10 سم)، وW3 (> 10 سم).

في حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق شبكي، فتق من نوع الجبنة السويسرية) فإن حجمها يُحدَّد بمجموع الطول والعرض.

• السيطرة على حالات العدوى
• إدارة الأدوية في حالات كبت المناعة أو مضادات التخثر
• السيطرة على عوامل الخطر القلبية والرئوية
• في حالات التدلي المتقدم للأحشاء، تهيئة جدار البطن عبر استرواح البريتوان التدريجي (progressive pneumoperitoneum) أو حقن توكسين البوتولينوم في عضلات البطن الجانبية.
• يُستحسن إفراغ الأمعاء، أما غسل الأمعاء قبل العملية فليس ضرورياً.
• جرعة وحيدة من المضاد الحيوي وريدياً في الفترة المحيطة بالعملية (بسبب استخدام مادة غريبة/شبكة)، مع مواصلة العلاج عند الاقتضاء في حال وجود علامات التهاب أو تلوث بكتيري أثناء العملية.

عام:

• الالتهاب الرئوي
• نزيف، نزيف ثانوي، ورم دموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• الخثار/الانصمام
• تكوّن ندبي مفرط

خاص:

• زرع مادة صناعية
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• ورم مصلي (Serom) (موجود عادةً، غالباً دون عواقب علاجية)
• عدوى الزرعة مع ما يترتب عليها من ضرورة إزالتها مجدداً.
• اضطراب مرور الأمعاء (خمول/انسداد معوي)
• فتق ناكس
• انثقاب معوي
• تدخلات لاحقة
• معدل الوفيات