الأدلة العلمية - إصلاح الفتق الندبي مع تدعيم شبكي مفتوح خلف العضلي

فتوق جدار البطن

تُعدّ فتوق جدار البطن الأولية (الفتق السري، الفتق فوق المعدي) والثانوية (الفتوق الندبية) من بين أكثر دواعي الجراحة شيوعًا في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. في عام 2018، عُولج في المستشفيات في ألمانيا 60,566 حالة فتق سري، و49,387 حالة فتق ندبي، و10,695 حالة فتق فوق معدي [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه العمليات، فإن قاعدة البيانات المبنية على الأدلة الخاصة بقرارات علاجية محددة تُعتبر غير كافية في الإرشادات [2, 3, 4, 5, 6].

يمثل استخدام تقنيات الشبكة المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعدّ الوضع خلف العضلي للشبكة خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني هو الأسلوب المفضّل [2, 3, 4, 5, 6].

للحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجروح في العمليات المفتوحة وتجنب المخاطر المحتملة لتلامس الشبكة مع أحشاء البطن في تقنية IPOM، تم تطوير تقنيات مبتكرة مختلفة [3, 4, 6]. وتتميز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالمنظار في الطبقة تحت البطانة (sublay)/خلف العضلية/ما قبل الصفاقية.

تصنيف فتوق جدار البطن

طوّرت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفًا لفتوق جدار البطن الأولية والثانوية [7]. فيما يتعلق بقطر العيب، تُصنَّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتق السري والفتق فوق المعدي إلى صغيرة (< 2 سم)، ومتوسطة (≥ 2–4 سم)، وكبيرة (> 4 سم). ومع ذلك، فإن هذا التصنيف البسيط يكون إشكاليًا في فتوق جدار البطن الأولية في الخط الناصف، خصوصًا عند وجود تباعد في العضلة المستقيمة (rectus diastasis) في آنٍ واحد. في هذه الحالات، يُنصح بتحديد عرض وطول تباعد العضلة المستقيمة وأخذهما بعين الاعتبار [8].

يستند تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الندبية) في البداية إلى موضع العيب الإنسي والوحشي في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موضع العيب للفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر باستخدام المصطلحات: تحت الرهابي (subxiphoidal)، فوق المعدي، السري، تحت السري، وفوق العانة. أما في العيوب الوحشية، فيُميَّز بين تحت الضلعي، والجانبي، والحرقفي، والقطني. وبما أن عرض العيب له تأثير غير مؤاتٍ على النتيجة بعد الجراحة في معالجة الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ في الاعتبار بشكل خاص في التصنيف. وبحسب عرض العيب، تتنوع الفتوق الندبية إلى W1 (< 4 سم)، وW2 (≥ 4–10 سم)، وW3 (> 10 سم) [7]. وفي حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق «الجبن السويسري» - «Swiss-cheese»)، فإنها تُجمَّع عند قياس طول وعرض العيب. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكل نحو 25 % من إجمالي حدوث الفتوق الندبية، بشكل منفصل [7, 9, 10].

التشخيص

في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوص السريرية أيضًا الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. توصلت مراجعة منهجية حول تشخيص الفتق الجراحي (الندبي) إلى أن معدل انتشار الفتق الجراحي يزداد عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري المحض [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة فيما بينها، يقدّم فحص الـ CT النتائج الأكثر موثوقية [11].

تُعتبر فتوق جدار البطن ذات عروض العيوب التي تتجاوز 10 سم فتوقًا معقدة [12]. ويُطلب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRI قبل الجراحة لدى هؤلاء المرضى بهدف التخطيط للتكتيك الجراحي وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكوّنات (Component Separation) ضروريًا في العادة، والذي يجب إطلاع المرضى قبل الجراحة على معدل مضاعفاته المرتفع [13، 15]. كما يقدّم فحص الـ CT أو الـ MRI معلومات حول حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر حاسم للتخطيط لطريقة إعادة البناء المناسبة [13].

Tailored Approach

لعلاج فتوق جدار البطن ذات حجم العيب ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (Mesh) [2]. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مؤشرًا بالفعل في الفتوق فوق المعدية (epigastric) والفتوق السرّية عند قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة فينبغي استخدامها فقط في العيوب < 1 سم [3].

نظرًا لاختلاف التوصيات، يوجد هامش من التقدير في العيوب من 1 إلى 2 سم. وفي فتوق جدار البطن الأولية، ينبغي استخدام تقنية الشبكة على الأقل عند قطر عيب يتجاوز 2 سم [2، 3]. ويُوصى في إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق والجمعية الأوروبية للفتق بتقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal) للعيوب حتى 4 سم، إلا أنه يوجد أيضًا خيار معالجة العيب باستخدام تقنيات الـ Sublay طفيفة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.

تنطبق التوصيات المذكورة أعلاه في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 kg/m²) و/أو التباعد المستقيمي (Rektusdiastase)، وكذلك العيوب حتى 4 سم في القطر. وتُظهر الدراسات الحديثة أنه في حالة السمنة، يتميّز الـ IPOM بالمنظار بمعدل مضاعفات جروح أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5، 6]. لذلك ينبغي في حالة السمنة استخدام التقنيات طفيفة التوغل بشكل أساسي [5، 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الجديدة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنّب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، رغم عدم وجود دراسات مقارنة حتى الآن.

في حالة فتق جدار البطن الأولي المصحوب بتباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis)، لا تكون تقنية الشبكة قبل البريتونية (preperitoneal) وتقنية IPOM بالمنظار كافيتين [4, 5, 6]. وهنا تُعد التقنيات الجديدة قليلة التوغل مناسبة، حيث تُوضع الشبكة في طبقة الـ Sublay [4, 5, 6]. وكبديل، يمكن استخدام الأجزاء الإنسية للطبقتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي تقنية إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة المنظار (Endoscopic-assisted Linea-alba-Reconstruction – ELAR)، تُستخدم الشبكة حصراً للتعزيز (augmentation) [14].

في العيوب التي يزيد قطرها عن 4 سم، ينبغي اتباع النهج نفسه المتبع في الفتوق الندبية. فبعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد عمليات إصلاح الفتوق الندبية السابقة باستخدام الشبكات، غالباً ما تكون تقنيات الـ Sublay غير ممكنة بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج البريتونية/خلف العضلية (extraperitoneal/retromuscular).

علامات الخطر المحتملة للنتائج غير المواتية

يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السرية التي يقل قطرها عن 2 سم ترتبط بمعدل نكس أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي بخطر نكس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات ما بعد الجراحة أقل. ورغم أن تقنية IPOM بالمنظار تنطوي على خطر أقل للمضاعفات ما بعد الجراحية في الفتوق السرية الصغيرة (< 2 سم)، إلا أن المضاعفات أثناء الجراحة والنكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تكراراً [15].

في الفتق السري ذي العيوب الأوسع والعمليات المفتوحة، يجب توقع مزيد من المضاعفات ما بعد الجراحية، وعمليات إعادة الجراحة الناتجة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يستلزم العلاج في المتابعة لمدة سنة واحدة، أعلى لدى النساء وفي حال وجود ألم قبل الجراحة [16, 17]. ويؤدي اتساع العيب، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والموقع الجانبي للعيب إلى نكس أكثر بشكل ملحوظ [16].

الجوانب التقنية

1. التقنيات الجراحية لفتوق جدار البطن الأولية

1.1 تقنية الخياطة

لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرية وفتوق فوق المعدة (epigastric) ذات العيوب التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام مادة خياطة سريعة الامتصاص. غير أن الأدلة في الأدبيات الطبية محدودة بشأن مواد الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن تطبيق كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الخياطة بالغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق العيب حافةً بحافة (edge-to-edge).

1.2 تقنية الشبكة قبل البريتونية

وفقاً لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتوق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتوق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية الشبكة أمام البريتونية (preperitoneal) في الفتوق السرّية والشرسوفية (epigastric) ذات العيوب ≥ 1–4 سم دون تباعد المستقيمتين (rectus diastasis) [3]. وينبغي عند ذلك تجنّب توسيع العيب بغرض تسهيل وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر بين أحشاء البطن والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة البريتونية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (وهي غالباً دائرية الشكل) حدود العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبالتالي يجب فصل البريتوان عن جدار البطن من جميع الجهات حول العيب. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة خيوط غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق العيب اللفافي (fascial) فوق الشبكة بخيوط بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.

2. تقنيات جراحية للفتوق الأولية والثانوية لجدار البطن

2.1 تقنية الشبكة فوق البريتونية بالتنظير (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)

وفقاً لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتوق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتوق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية IPOM بالتنظير للفتوق الأولية الأكبر لجدار البطن وفي المرضى ذوي الخطورة المرتفعة لحدوث مضاعفات الجرح [3]. وينطبق ذلك بشكل خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) والمرضى ذوي حجم عيب يتجاوز 4 سم [3]. أما في الفتوق الندبية (incisional hernias) فينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5، 6]. وعند تطبيق تقنية IPOM بالتنظير ينبغي دائماً السعي إلى إغلاق العيب [3، 5، 6]. ويؤدي ذلك إلى خفض معدل تكوّن السائل المصلي (seroma)، وتجنّب بروز جدار البطن المتبقي، وتقليل النكس إلى أدنى حد [3، 5، 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3، 5، 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة المثبتات (tacks) والخيوط [3، 5، 6].

2.2 التقنيات تحت العضلية طفيفة التوغل E/MILOS وeTEP وTES

تُقدّم التقنيات تحت العضلية (sublay) طفيفة التوغل بديلاً لتقنية الشبكة أمام البريتونية (preperitoneal) ولتقنية IPOM بالتنظير في الفتوق الأولية لجدار البطن، ولا سيما بالاقتران مع السمنة و/أو تباعد المستقيمتين (rectus diastasis). أما في الفتوق الندبية فتمثّل بديلاً للعملية المفتوحة تحت العضلية (open sublay) ولتقنية IPOM بالتنظير عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.

2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)

عملية E/MILOS هي إجراء هجين طفيف التوغل يتيح وضع شبكات صناعية كبيرة في الجدار البطني الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية مفتوحة مصغّرة باستخدام شقوق يصل طولها إلى 5 سم ("mini-open")، وربما 6-12 سم ("less open") [18، 19]. ثم يتم التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظيرية مزوّدة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون غاز (gasless). وبعد استخدام منفذ أحادي (monoport) أو مبزل بصري قابل للحصر ومانع لتسرّب الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الداخلي [18، 19].

بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد محتواه، ويُعاد إلى موضعه أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بالطريقة المفتوحة أو بالمنظار. بعد استئصال أجزاء كيس الفتق الزائدة عند الحاجة، يُغلق الصفاق (البريتوان)، ويُجرى التحضير الكليل خارج الصفاق بشكل صارم للطبقة خلف العضلية. مع التحضير الكامل للحيز الإنسي، يمكن وضع الشباك الاصطناعية القياسية حتى حجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطح على مهد الشبكة. نظراً لتراكب الشبكة على العيب بما لا يقل عن 5 سم، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. في عملية MILOS يمكن أيضاً إجراء فصل مكوّنات خلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ«فقدان الموطن» (loss of domain) فهي غير مناسبة لتقنية MILOS.

2.2.2 eTEP («extended totally extraperitoneal»)

تعتمد تقنية eTEP على الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاقي الكلي (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرة أو أعلى منها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة اليمنى على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة اليمنى، تُفتح هذه الصفيحة، وتُزاح العضلة المستقيمة جانبياً، ثم يُدخَل مبزل بالوني (Ballontrokar) خارج الصفاق ويُوسَّع هنا حيز مناسب. بعد إدخال مبزل بصري محكم الغاز ونفخ غاز CO2، يمكن حينها وضع مبزلين للعمل فوق الارتفاق تحت الرؤية المباشرة. يلي ذلك تغيير في اتجاه العمل، حيث تُفصل كلتا الصفيحتين الخلفيتين لغمدَي العضلتين المستقيمتين عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيزين خلف المستقيمتين ببعضهما [20].

في منطقة السرة أو قريباً منها يُصادَف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُعاد المحتوى إلى موضعه أو يُستأصل. بعد ذلك تُفصل الصفيحتان الخلفيتان لغمدَي العضلتين المستقيمتين فوق فجوة الفتق إنسياً حتى النتوء الرهابي (الخنجري). ومن خلال الإغلاق بالخياطة للعيب في منطقة الفتق ينشأ الحيز نفسه خلف المستقيمة كما في عملية E/MILOS. يمكن حينها وضع شبكة كبيرة بما يكفي على مهد الشبكة المكوّن من الصفيحتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة والصفاق واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [20]. توجد تعديلات متعددة فيما يخص تقنية eTEP بخصوص المداخل أو وضع المبازل [21].

2.2.3 TES (تقنية Totally-endoscopic-Sublay)

تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيز خارج الصفاق (extraperitoneal) لا يُنشأ عبر مبزل بصري (optical trocar) في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر مبزل بصري مباشرة فوق الارتفاق (symphysis) ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق باستخدام التسليخ الكليل (blunt). وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال مبزلين للعمل تحت الرؤية المباشرة [22]. ثم تُجرى الخطوات الأخرى من التسليخ وإدخال الشبكة (mesh) وفقًا لطريقة eTEP [22].

3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير - Endoscopic-assisted Linea-alba-Reconstruction)

لا سيما لدى النساء الشابات النحيفات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) بمساعدة التنظير بديلاً علاجيًا لمعالجة فتق جدار البطن الأولي المصحوب بتباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis) في آنٍ واحد [4، 8، 14، 23].

في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي مقوّس مع التفاف حول السرة من جهة اليسار، يُمدّ حتى 2 سم باتجاه القريب في الخط الأوسط. وعلى نحو مماثل لعملية E/MILOS المستخدمة لإصلاح الفتق السري والفتق الشرسوفي (epigastric) العرضي، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. وبعد فصل السرة عن لفافة (fascia) جدار البطن، يُسلَّخ الجزء الإنسي من الصفيحتين الأماميتين لغمد العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. ويُجرى التسليخ باتجاه القريب والبعيد انطلاقًا من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم بحسب النتيجة الوصول حتى الناتئ الرهابي (xiphoid) وحتى ما دون السرة بكثير. ويتطلب التسليخ الممتد إلى ما وراء الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظير فيديوي (videoendoscopic) مزودة بمصدر ضوئي.

بعد ذلك تُشق الصفيحة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين على بعد نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويُقرَّب الجزآن الإنسيان للصفيحتين الأماميتين لغمدي العضلتين المستقيمتين في الخط الأوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك ينشأ خط أبيض (linea alba) جديد، وتُغلق العيوب، وتعود العضلات المستقيمة إلى الخط الأوسط. ولإتمام إعادة البناء التشريحية الكاملة، تُخاط شبكة (mesh) في العيب كبديل للصفيحة الأمامية لغمدي العضلتين المستقيمتين. وتُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكوّنات (component separation)، وتُجرى أيضًا دون تعزيز شبكي إضافي بوصفها "تحريرًا عضليًا لفافيًا" (myofascial release) في جراحة التجميل [14، 23].

4. التقنيات الجراحية في فتق جدار البطن الثانوي

حتى الآن، كان IPOM بالمنظار وتقنية Sublay التقنيتين الجراحيتين المعتادتين في حالة الفتق الجراحي البسيط بعرض عيب < 8–10 سم [5,6]. ويجري استبدال IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات Sublay طفيفة التوغل بسبب المخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء «tailored retromuscular approach»، ما يعني أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS وeTEP وTES وSublay وفصل المكونات الخلفي/transversus-abdominis-release) تُستخدم اعتماداً على عرض العيب والخصائص الفردية للمريض.

سبق تقديم التقنيات الأساسية لـ E/MILOS وeTEP وTES وIPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الجراحية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS مقارنةً بعملية Sublay المفتوحة وIPOM بالمنظار [19].

4.1 تقنية Sublay المفتوحة

تصف تقنية Sublay وضعاً خلف عضلياً قبل بريتونيالياً للشبكة، يشمل في الحالة المثالية إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة على الطبقة الخلفية من غمد العضلة المستقيمة وعلى الـ fascia transversalis تحت العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) [24]. إن وجود دعامة جيدة للشبكة مع تروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى هي أسباب مزايا هذه التقنية. ويستقر الضغط داخل البطن في هذا الإجراء الجراحي على الشبكة باعتبارها المكوّن الأقوى للإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل انتكاس منخفض [25, 26].

4.2 فصل المكونات الخلفي/Transversus-abdominis-Release

تشبه الخطوات الأولى من transversus-abdominis-release تقنية Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية Sublay أثناء العملية إلى transversus-abdominis-release إذا لم يكن فصل الطبقات الخلفية لأغماد العضلة المستقيمة كافياً لإغلاق العيب في العيوب الأكبر بسبب عدم توفر مهاد شبكي كبير بما يكفي. ويجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفريقية transversus-abdominis-release بعين الاعتبار في الفتوق الجراحية في الخط الأوسط بعرض عيب ≥ 10 سم. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية مفيداً جداً في هذا الصدد.

بفصل الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من النتوء الرهابي (Xiphoid) نزولاً حتى الـ linea arcuata، ينتهي جزء Sublay من transversus-abdominis-release. ويُفتح الحيز بين النتوء الرهابي و«fatty triangle» بشكل قحفي (كرانيالي)، ويصبح الحيز قبل البريتوني بين العضلات المستقيمة والـ fascia transversalis/البريتوان أو الارتفاق والمثانة متاحاً ذيلياً (كودالي). وبذلك يتوفر مهاد شبكي خارج بريتوني يمكن وضع شبكات بقياس 30 × 30 سم وأكبر عليه.

وفقاً للمنشورات الأولى، من الممكن أيضاً تطبيق تقنية transversus-abdominis-release المفتوحة كإضافة إلى eTEP أو E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3, 27].

4.3 IPOM المفتوح

غالباً ما يتعذّر وضع الشبكة خارج الصفاق (extraperitoneal) أو خلف العضلة (retromuscular) في الفتوق الجراحية (incisional hernias) بعد الشقوق العرضية والجانبية والشقوق المشتركة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناجمة عن تندّب واضح [27]. في هذه الحالات تُعدّ تقنية IPOM المفتوحة خيار العلاج الوحيد [27]. وبالمقارنة مع تقنية sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن في المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. وتوجد في الأدبيات اختلافات كبيرة في معدلات المضاعفات والنكس بعد العملية بالنسبة لتقنية IPOM المفتوحة. ولتحقيق نتائج أفضل مع IPOM المفتوحة، يلزم تداخل واسع للشبكة، وتجنّب التسليخ داخل جدار البطن، وإغلاق العيب [27]. ومن الممكن أيضاً استخدام أجزاء من كيس الفتق كوسيلة لإغلاق العيب [27].

4.4 تقنية Onlay المفتوحة

أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية onlay تنطوي على معدل مرتفع نسبياً من المضاعفات بعد العملية مقارنة بتقنية sublay [29]. وأظهر تحليل لسجل Herniamed أنه لم تكن هناك فروق جوهرية في النتائج بين تقنيتي sublay وonlay في الفتوق الجراحية الصغيرة والجانبية [30].

إن التداخل الكافي للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضاً إلى نتائج أفضل في تقنية onlay المفتوحة. ومن الممكن أيضاً استخدام كيس فتق مضاعف لإغلاق العيب. وبعد العملية ينبغي استخدام تصريف (drainage) وربما أيضاً أحزمة بطنية، إذ إن الأورام المصلية (seromas) تحدث بشكل أكثر تكراراً في تقنية onlay المفتوحة [29].

الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامي

أتاح تطوير الأساليب خلف العضلية (retromuscular) بمساعدة الروبوت تقدماً كبيراً في جراحة فتوق جدار البطن الأمامي. ومع توفر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلة بأسلوب طفيف التوغّل بالكامل.

في عام 2018، وصف Muysoms وزملاؤه وBelyansky وزملاؤه تعديلات روبوتية على أساليب الجراحة طفيفة التوغّل مع تعزيز الشبكة خلف العضلة من أجل علاج طفيف التوغّل بالكامل لفتوق جدار البطن [31، 32]. فبينما وصف Muysoms إصلاحاً عبر البطن بمساعدة الروبوت للفتوق السرّية بالتقنية خلف العضلية (رأب رقعي سرّي خلف عضلي عبر البطن بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجاً خارج الصفاق لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتية (enhanced view totally extraperitoneal plasty، r-eTEP). وبمساعدة الروبوت، أصبح تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) المُثبَّت في الجراحة المفتوحة ممكناً أيضاً بأسلوب طفيف التوغّل [33].

حتى الآن، لا توجد سوى تجارب سريرية عشوائية مضبوطة مكتملة ذات متابعة طويلة الأمد بشأن وضع الشبكة بتقنية IPOM الروبوتية. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، تمت عشوَنة 124 مريضًا، أكمل 101 منهم متابعة السنتين [34]. وبينما لم تُلاحَظ فروق ذات دلالة إحصائية في المسار حول الجراحة في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بدلالة إحصائية [34, 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية (retromuscular)، فلا تتوفر حاليًا سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية بشأن المسار حول الجراحة، وتغيب الدراسات ذات المتابعة الأطول.

في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلًا تلويًا شمل دراسات مُنشورة حتى سبتمبر 2020 قارنت بين تحرير العضلة المستعرضة البطنية (transversus-abdominis-release) المفتوح والروبوتي [36]. أظهرت هذه المراجعة المنهجية في المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالي أقل بشكل واضح، وإقامة في المستشفى أقصر بدلالة إحصائية، ومدة عملية أطول بدلالة إحصائية. ولم يُلاحَظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل عدوى الجرح.

في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين لعلاج الفتق، قارنت النتائج المبكرة بعد الجراحة لما مجموعه 90 عملية تحرير العضلة المستعرضة البطنية (transversus-abdominis-release) روبوتية و79 عملية مفتوحة [37]. وُجد أن مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة كانت أقصر بدلالة إحصائية في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 أيام). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3٪ مقابل 7.8٪) ومضاعفات الجرح بشكل أكثر تكرارًا وبدلالة إحصائية (12.7٪ مقابل 3.3٪).