فتوق جدار البطن
تُعد فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرية، الفتوق الشرسوفية) والثانوية (الفتوق الجراحية/الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعاً في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. في عام 2018، عُولِج في ألمانيا داخل المستشفيات 60,566 فتقاً سرياً، و49,387 فتقاً ندبياً، و10,695 فتقاً شرسوفياً [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه الإجراءات، فإن قاعدة الأدلة المبنية على البراهين لاتخاذ قرارات علاجية محددة تُعتبر غير كافية في الإرشادات [2, 3, 4, 5, 6].
يمثل استخدام تقنيات الشبكات المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعتبر الوضع خلف العضلي (retromuscular) للشبكة خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني الأسلوب المفضل [2, 3, 4, 5, 6].
للحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجروح في العمليات المفتوحة وتجنب المخاطر المحتملة لتماس الشبكة مع الأحشاء البطنية في تقنية IPOM، تم تطوير تقنيات مبتكرة متنوعة [3, 4, 6]. وتتميز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالمنظار في الطبقة تحت العضلية (sublay) / خلف العضلية / أمام الصفاقية.
تصنيف فتوق جدار البطن
وضعت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفاً لفتوق جدار البطن الأولية والثانوية [7]. وفيما يتعلق بقطر العيب لديها، تُصنَّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتوق السرية والفتوق الشرسوفية إلى صغيرة (< 2 سم)، ومتوسطة (≥ 2–4 سم)، وكبيرة (> 4 سم). إلا أن هذا التصنيف البسيط يمثل إشكالية في حالة فتوق جدار البطن الأولية في الخط الأوسط، لا سيما عند وجود تباعد في العضلة المستقيمة (rectus diastasis) في آن واحد. في مثل هذه الحالات، يُنصح بتحديد عرض وطول تباعد العضلة المستقيمة وأخذهما بعين الاعتبار [8].
يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الجراحية/الندبية) في البداية على موضع العيب الإنسي والوحشي في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موضع العيب في الفتوق الندبية الإنسية بمزيد من الدقة باستخدام التسميات: تحت الرهابي (subxiphoidal)، وفوق المعدي (epigastric)، والسُّري (umbilical)، وتحت السُّري (infraumbilical)، وفوق العانة (suprapubic). أما في العيوب الوحشية فيُفرَّق بين تحت الضلعي (subcostal)، والجانبي (lateral)، والحرقفي (iliac)، والقطني (lumbar). ونظرًا لأن عرض العيب له تأثير غير موات على النتيجة بعد العملية في معالجة الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ في الاعتبار بشكل خاص في التصنيف. وبحسب عرض العيب تتنوع الفتوق الندبية إلى W1 (< 4 سم)، وW2 (≥ 4–10 سم)، وW3 (> 10 سم) [7]. وإذا وُجدت عدة عيوب فتقية (فتق «الجبن السويسري» "Swiss-cheese")، فإنها تُجمَع معًا عند قياس طول العيب وعرضه. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكل نحو 25 % من إجمالي حدوث الفتوق الندبية، بشكل منفصل [7, 9, 10].
التشخيص
في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوص السريرية أيضًا الموجات فوق الصوتية، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وتخلص مراجعة منهجية حول تشخيص الفتوق الندبية إلى أن معدل انتشار الفتق الندبي يرتفع عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري وحده [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة ببعضها، يقدم فحص CT النتائج الأكثر موثوقية [11].
تُعتبر فتوق جدار البطن التي يزيد عرض عيبها عن 10 سم فتوقًا معقدة [12]. ويُطلَب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRT قبل العملية لدى هؤلاء المرضى لتخطيط التكتيك الجراحي وتقييم المخاطر، إذ يلزم عادةً إجراء فصل المكونات (Komponentenseparation)، الذي يجب إعلام المرضى قبل العملية بارتفاع معدل مضاعفاته [13, 15]. كما يوفر فحص CT أو MRT معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر حاسم في تخطيط إجراء إعادة البناء المناسب [13].
Tailored Approach
لعلاج فتوق جدار البطن اعتبارًا من حجم عيب ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (Netztechnik) [2]. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مُستطبًّا في الفتوق فوق المعدية والسُّرية بالفعل عند قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة فينبغي استخدامها فقط في العيوب < 1 سم [3].
نظرًا لاختلاف التوصيات، يوجد هامش من التقدير في حالات العيوب التي يتراوح قطرها بين 1 و2 سم. في الفتق الأولي لجدار البطن، ينبغي استخدام تقنية الشبكة (mesh) على الأقل عندما يزيد قطر العيب عن 2 سم [2، 3]. توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) والجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) باستخدام تقنية الشبكة قبل البريتونية (preperitoneal) للعيوب التي يصل قطرها إلى 4 سم، إلا أنه توجد أيضًا إمكانية معالجة العيب باستخدام تقنيات الـ sublay طفيفة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة أعلاه في المقام الأول على المرضى غير المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 kg/m²) و/أو التباعد المستقيمي (rectus diastasis)، إضافةً إلى العيوب التي يصل قطرها إلى 4 سم. تُظهر الدراسات الحديثة أنه في حالة السمنة، يتميز الـ IPOM بالمنظار بمعدل مضاعفات جرحية أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتق جدار البطن [5، 6]. لذلك ينبغي في حالة السمنة استخدام التقنيات طفيفة التوغل بشكل أساسي [5، 6]. يمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الجديدة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، وإن لم تتوفر حتى الآن دراسات مقارنة.
في حالة الفتق الأولي لجدار البطن المصحوب بتباعد مستقيمي (rectus diastasis) متزامن، لا تكون تقنية الشبكة قبل البريتونية والـ IPOM بالمنظار كافيتين [4، 5، 6]. وهنا تُعد التقنيات الجديدة طفيفة التوغل، التي تُوضَع فيها الشبكة في طبقة الـ sublay، مناسبة [4، 5، 6]. وبدلاً من ذلك، يمكن استخدام الأجزاء الإنسية للصفيحتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحيًا وإغلاق العيب. وفي إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة المنظار (Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction, ELAR)، تُستخدم الشبكة حصريًا للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب التي يزيد قطرها عن 4 سم، ينبغي التعامل معها كما هو الحال في الفتق الندبي (incisional hernia). بعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد إصلاحات الفتق الندبي السابقة باستخدام الشبكات، غالبًا ما تكون تقنيات الـ sublay غير ممكنة بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج البريتونية/خلف العضلية.
علامات الخطر المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتق السري الذي يقل قطره عن 2 سم تتميز بمعدل انتكاس أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي بخطر انتكاس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد الجراحة. وعلى الرغم من أن الـ IPOM بالمنظار يتميز بخطر أقل للمضاعفات بعد الجراحة في الفتق السري الصغير (< 2 سم)، إلا أن المضاعفات أثناء الجراحة والانتكاسات والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تكرارًا [15].
في الفتق السُّري ذي الفجوات الأوسع والإجراءات المفتوحة، يجب توقع مزيد من المضاعفات بعد العملية، وعمليات إعادة الجراحة المرتبطة بالمضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يستلزم العلاج في المتابعة على مدى سنة واحدة، مرتفعًا لدى النساء وفي حال وجود ألم قبل العملية [16, 17]. ويؤدي اتساع الفجوة، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والموضع الجانبي للفجوة إلى زيادة معدلات النكس بشكل ملحوظ [16].
الجوانب التقنية
1. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية
1.1 تقنية الخياطة
لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السُّرية والشُّرسوفية ذات الفجوات الأقل من سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام مواد الخياطة سريعة الامتصاص. غير أنه لا توجد في الأدبيات المتخصصة سوى أدلة محدودة بشأن مواد الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن تطبيق كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق الفجوة بطريقة حافة-إلى-حافة.
1.2 تقنية الشبكة قبل الصفاقية (Präperitoneal)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُنصح باستخدام تقنية الشبكة قبل الصفاقية في الفتوق السُّرية والشُّرسوفية ذات الفجوات ≥ 1–4 سم دون تباعد العضلة المستقيمة [3]. وينبغي في ذلك تجنب توسيع الفجوة بغرض تبسيط وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر لأحشاء البطن مع الشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (غالبًا الدائرية) حدود الفجوة بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبناءً عليه يجب تسليخ الصفاق (Peritoneum) عن جدار البطن من جميع الجهات المحيطة بالفجوة. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة غرز غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق العيب اللفافي فوق الشبكة بغرز بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.
2. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية والثانوية
2.1 تقنية الشبكة الداخلية الصفاقية بالمنظار (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُنصح بتقنية IPOM بالمنظار في فتوق جدار البطن الأولية الأكبر حجمًا ولدى المرضى ذوي الخطر المرتفع لمضاعفات الجرح [3]. ويتعلق ذلك على وجه الخصوص بالمرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم Body-Mass-Index ≥ 30 كغ/م²) والمرضى ذوي فجوة يزيد حجمها عن 4 سم [3]. وفي الفتوق الندبية ينبغي ألا يتجاوز حجم الفجوة 8-10 سم [5, 6]. وعند تطبيق تقنية IPOM بالمنظار، ينبغي دائمًا السعي إلى إغلاق الفجوة [3, 5, 6]. وبذلك يُخفَّض معدل السيروما، ويُتجنب بقاء انتباج في جدار البطن، ويُقلَّل من حدوث النكس [3, 5, 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود الفجوة بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3, 5, 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة المثبتات (Tacker) والغرز [3, 5, 6].
2.2 تقنيات Sublay قليلة التوغل: E/MILOS وeTEP وTES
توفر تقنيات الـ Sublay طفيفة التوغل بديلاً عن تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) والـ IPOM بالمنظار في الفتوق الأولية لجدار البطن، ولا سيما بالاقتران مع السمنة و/أو تباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis). أما في الفتوق الندبية (Narbenhernien) فإنها تمثل بديلاً عن جراحة الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
تُعد عملية E/MILOS إجراءً هجيناً طفيف التوغل يتيح وضع شبكات صناعية كبيرة في الجزء الإنسي والوحشي من جدار البطن. تبدأ العملية بتقنية mini-open بشقوق يصل طولها إلى 5 سم ("mini-open")، وربما 6-12 سم ("less open") [18, 19]. ثم يتم التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظير البطن المزودة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون غاز (gasless endoscopy). بعد استخدام منفذ أحادي (Monoport) أو تروكار بصري قابل للإغلاق محكم الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الداخلي [18, 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة (Faszien)، يُفتح كيس الفتق وتُحدد محتوياته وتُرد أو تُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بطريقة مفتوحة أو بالتنظير. بعد استئصال الأجزاء الزائدة من كيس الفتق عند الحاجة، يُغلق الصفاق (Peritoneum) ويُجرى التحضير الكليل الصارم خارج الصفاق للطبقة خلف العضلية (retromuskulär). عند التحضير الكامل للحيّز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية بحجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطح على مهاد الشبكة. ونظراً لتداخل الشبكة مع العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. كما يمكن في عملية MILOS إجراء فصل مكوّني خلفي (posteriore Komponentenseparation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ "loss of domain" فهي غير مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP („extended totally extraperitoneal“)
تعتمد تقنية eTEP على الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاق الكلي (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرة وفوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة الأيمن على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة الأيمن، تُفتح هذه الصفيحة وتُبعّد العضلة المستقيمة وحشياً، ثم يُدخل تروكار بالوني خارج الصفاق ويُوسّع هنا حيّز مناسب. بعد إدخال تروكار بصري محكم الغاز ونفخ غاز CO2، يمكن عندئذ وضع تروكارين عاملين فوق الارتفاق (Symphyse) تحت الرؤية. ثم يتم تغيير اتجاه العمل، حيث تُفصل كلتا الصفيحتين الخلفيتين لغمدي العضلة المستقيمة عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيّزين خلف المستقيمين معاً [20].
في منطقة السرة أو قريباً منها يُصادَف كيس الفتق. يُفتح الكيس عند حافته، ويُعاد محتواه إلى موضعه أو يُستأصل. بعد ذلك تُفصل الطبقتان الخلفيتان لغمدي العضلة المستقيمة إنسيّاً فوق فجوة الفتق حتى الناتئ الرهابي (الخنجري). ومن خلال إغلاق العيب بالخياطة في منطقة الفتق ينشأ الحيز خلف العضلة المستقيمة نفسه كما في عملية E/MILOS. ويمكن عندئذٍ وضع شبكة بحجم كافٍ على السرير الشبكي المكوَّن من الطبقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة والصفاق (الغشاء البريتوني) واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [20]. وفيما يتعلق بتقنية eTEP، توجد تعديلات متنوعة بخصوص المداخل أو مواضع البزائل (trocars) [21].
2.2.3 TES (تقنية Totally-endoscopic-Sublay)
تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يُنشأ عبر بزال بصري (Optiktrokar) في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر بزال بصري مباشرة فوق الارتفاق (Symphyse)، ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق باستخدام التسليخ الكليل. وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال بزالين عاملين (Arbeitstrokare) تحت الرؤية [22]. ثم تُجرى الخطوات اللاحقة للتسليخ وإدخال الشبكة وفقاً لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير)
وخصوصاً لدى النساء الشابات النحيفات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير بديلاً علاجياً لمعالجة فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة في آنٍ واحد بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) [4, 8, 14, 23].
في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي قوسي مع الدوران حول السرة من الجهة اليسرى، ويُمدَّد حتى 2 سم نحو الأعلى في الخط الناصف. وعلى نحو مشابه لعملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السُّرِّية والشرسوفية العَرَضية، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. بعد تسليخ السرة عن لفافة جدار البطن، يُسلَّخ الجزء الإنسي للطبقتين الأماميتين لغمد العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. ويُجرى التسليخ نحو الأعلى ونحو الأسفل انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم — حسب النتائج — الوصول إلى الناتئ الرهابي (الخنجري) وإلى ما دون السرة بمسافة كبيرة. ويتطلب التسليخ خارج نطاق الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظيرية فيديوية مزودة بمصدر ضوئي.
بعد ذلك تُشَقّ الصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة على مسافة نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويتم تقريب الجزأين الإنسيين من الصفيحتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة في خط الوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبهذا يتكوّن خط أبيض (linea alba) جديد، وتُغلق العيوب، وترتد عضلات البطن المستقيمة إلى خط الوسط. ولتحقيق إعادة بناء تشريحي كامل، تُخاط شبكة داخل العيب كبديل للصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة. وتُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكوّنات (Komponentenseparation)، كما تُجرى أيضاً دون تعزيز إضافي بالشبكة بوصفها "myofascial release" في الجراحة التجميلية [14، 23].
4. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الثانوية
حتى الآن كانت تقنية IPOM بالمنظار وتقنية Sublay التقنيتين الجراحيتين المعتادتين في الفتق الندبي البسيط الذي يقل عرض عيبه عن 8–10 سم [5،6]. ويجري استبدال تقنية IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات Sublay قليلة التوغّل بسبب المخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء "tailored retromuscular approach" ، أي أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS، eTEP وTES، Sublay، فصل المكوّنات الخلفي/transversus-abdominis-release) تُستخدم تبعاً لعرض العيب والخصائص الفردية للمريض.
سبق أن قُدّمت التقنيات الأساسية لكل من E/MILOS وeTEP وTES وIPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS مقارنةً بعملية Sublay المفتوحة وIPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية Sublay المفتوحة
تصف تقنية Sublay وضعاً خلف عضلياً قبل بريتونيّاً للشبكة، يتضمن في الحالة المثالية إعادة بناء خط الوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة على الصفيحة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة وعلى اللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) أسفل العضلة البطنية المستقيمة (M. rectus abdominis) [24]. ويُعزى تفوّق هذه التقنية إلى وجود سرير جيد للشبكة بترويةٍ دموية كافية وانخفاض خطر العدوى. وفي هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطني على الشبكة بوصفها أقوى مكوّنات الإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدّل نكس منخفض [25، 26].
4.2 فصل المكوّنات الخلفي/Transversus-abdominis-Release
تشبه الخطوات الأولى من تحرير العضلة المستعرضة البطنية (transversus abdominis release) تقنية الـ Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية الـ Sublay أثناء الجراحة إلى تحرير العضلة المستعرضة البطنية إذا كان فصل الصفائح الخلفية لأغماد العضلة المستقيمة غير كافٍ لإغلاق العيب في العيوب الأكبر بسبب عدم توفر فراش شبكي كبير بما يكفي. يجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفريقية في الفتوق الندبية في الخط المتوسط التي يبلغ عرض عيبها ≥ 10 سم تحرير العضلة المستعرضة البطنية بعين الاعتبار. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مفيداً جداً في هذا الصدد.
بفصل الصفيحتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من النتوء الرهابي (Xiphoid) نزولاً حتى الخط القوسي (linea arcuata) يكتمل جزء الـ Sublay من تحرير العضلة المستعرضة البطنية. وتُفتح المسافة بين النتوء الرهابي و"المثلث الدهني" (fatty triangle) من الأعلى، ويصبح الحيز أمام الصفاق (preperitoneal) بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة (fascia transversalis)/الصفاق أو الارتفاق العاني والمثانة قابلاً للوصول من الأسفل. وبذلك يتوفر فراش شبكي خارج الصفاق يمكن وضع شبكات بأبعاد 30 × 30 سم أو أكبر عليه.
وفقاً للمنشورات الأولى، من الممكن أيضاً تطبيق تقنية تحرير العضلة المستعرضة البطنية المفتوحة كإضافة إلى الـ eTEP أو الـ E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3، 27].
4.3 الـ IPOM المفتوح
غالباً ما يكون وضع الشبكة خارج الصفاق أو خلف العضلة غير ممكن في الفتوق الندبية بعد الشقوق المستعرضة والجانبية والمختلطة الإنسية-الجانبية، وكذلك في حالات الانتكاس الناجمة عن التندب الواضح [27]. وفي هذه الحالات تكون تقنية الـ IPOM المفتوح خيار العلاج الوحيد [27]. وبالمقارنة مع تقنية الـ Sublay، تؤدي تقنية الـ IPOM المفتوح إلى مزيد من الألم المزمن في المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. يوجد في الأدبيات فرق كبير في معدلات المضاعفات والانتكاس بعد الجراحة للـ IPOM المفتوح. ومن الضروري وجود تداخل واسع للشبكة وتجنب التسليخ في جدار البطن وإغلاق العيب لتحقيق نتائج أفضل مع الـ IPOM المفتوح [27]. ومن الممكن أيضاً استخدام أجزاء من كيس الفتق كإغلاق للعيب [27].
4.4 الـ Onlay المفتوح
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية الـ Onlay تتميز بمعدل مرتفع نسبياً من المضاعفات بعد الجراحة مقارنة بتقنية الـ Sublay [29]. وأظهر تحليل لسجل Herniamed أنه لم تكن هناك فروق جوهرية في النتائج بين تقنيتي الـ Sublay والـ Onlay في الفتوق الندبية الصغيرة والجانبية [30].
إن التداخل الكافي للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضاً في الـ Onlay المفتوح إلى نتائج أفضل. ومن الممكن أيضاً استخدام كيس فتق مضاعف لإغلاق العيب. وينبغي بعد الجراحة استخدام تصريف وربما أيضاً أحزمة بطنية، لأن الأورام المصلية (Serome) تحدث بشكل أكثر تكراراً في الـ Onlay المفتوح [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامي
لقد أتاح تطوّر الإجراءات خلف العضلية بمساعدة الروبوت تقدماً كبيراً في جراحة فتوق الجدار البطني الأمامي. ومع توافر الروبوتات، أصبح بالإمكان الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلية بشكل طفيف التوغل بالكامل.
في عام 2018، وصف Muysoms وآخرون وBelyansky وآخرون تعديلات روبوتية على الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل مع تعزيز الشبكة خلف العضلي من أجل علاج فتوق الجدار البطني بشكل طفيف التوغل بالكامل [31، 32]. فبينما وصف Muysoms إصلاحاً عبر البطن بمساعدة الروبوت للفتوق السُرّية بتقنية خلف عضلية (رأب رقعة سُرّي خلف عضلي عبر البطن بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجاً خارج الصفاق من أجل "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتي (enhanced view totally extraperitoneal plasty، r-eTEP). وبمساعدة الروبوتات، أصبح أيضاً تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) الراسخ في الجراحة المفتوحة ممكناً بشكل طفيف التوغل [33].
حتى الآن، لا توجد سوى دراسات معشّاة محكومة مكتملة ذات متابعة طويلة الأمد حول وضع الشبكة الروبوتي بتقنية IPOM. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وآخرون، تم تعشية 124 مريضاً، أكمل منهم 101 مريضاً متابعة السنتين [34]. وبينما لم تُلاحظ فروق ذات دلالة في السير حول العملية في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن أولى مزايا التقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بشكل ذي دلالة [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية، فلا تتوفر حالياً سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حول السير حول العملية، بينما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وآخرون تحليلاً تلوياً شمل دراسات نُشرت حتى سبتمبر 2020 وقارن بين التحرير المفتوح والروبوتي للعضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) [36]. وقد أظهرت هذه المراجعة المنهجية في المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالياً أقل بوضوح، ومدة إقامة في المستشفى أقصر بشكل ذي دلالة، ومدة عملية أطول بشكل ذي دلالة. ولم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل عدوى الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وآخرون دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين للفتوق، قارنت النتائج المبكرة بعد العملية لما مجموعه 90 عملية تحرير روبوتي و79 عملية تحرير مفتوح للعضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) [37]. وقد تبيّن أن مدة الإقامة في المستشفى بعد العملية كانت أقصر بشكل ذي دلالة في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 يوماً). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت مضاعفات خطيرة (20.3 % مقابل 7.8 %) ومضاعفات الجرح بشكل أكثر تكراراً وبدلالة إحصائية (12.7 % مقابل 3.3 %).