الإدارة المحيطة بالجراحة - فصل المكوّنات وفق راميريز (Ramirez)

يمثّل إعادة بناء جدار البطن في حالات الفتوق الندبية المعقّدة أو وجود فَغْر البطن (laparostoma) تحديًا خاصًا. ويمثّل "فقدان المجال" (loss of domain) الشكل الأقصى لانزياح حجم الأحشاء.

تُعدّ فتوقًا معقّدة فتوقُ جدار البطن التي يتجاوز عرض العيب فيها 10 سم، وعودة الفتق الندبي بعد زرع الشبكة (فتق حافة الشبكة، تمزّق الشبكة، انقطاع الشبكة)، والفتوق بعد نقل السديلة (نزع التعصيب، عيوب موضع الأخذ)، والانتكاسات المتعددة.

يمثّل عيب جدار البطن بعد فَغْر البطن (laparostoma) وضعًا خاصًا. إذ لم يحدث هنا قط أي إغلاق لجدار البطن. ومما يزيد الأمر تعقيدًا أنه لا توجد في منطقة عيب جدار البطن بشرة طبيعية بعد، بل طُعم جلدي جزئي السماكة (Spalthauttransplantat). كما لا يوجد كيس فتقي مفيد لإعادة البناء. وقد يمثّل إغلاق الجلد مشكلة إضافية.

من حيث المبدأ، فإن دواعي إصلاح الفتق قائمة حتى في الفتوق المعقّدة. إذ يفتقر المرضى إلى العناصر البطنية المثبِّتة لعضلات الجذع. ويشكو المرضى ذوو جدر البطن غير المستقرة من مشكلات في الوضعة مصحوبة بألم في الظهر. وتكون الأنشطة البدنية المُجهِدة والرياضة مقيّدة بشدة إلى حدّ الاستحالة. ويكتسي وجود جدار بطن أمامي سليم أهمية كبيرة للعمليات الفسيولوجية مثل التنفس والتغوّط.

علاوة على ذلك، سيستمر عيب جدار البطن وحجم الأعضاء خارج البطن في التزايد. ويُجرى إعادة بناء جدار البطن في نهاية المطاف لتفادي تزايد المراضة.

ولتحقيق إغلاق للفافة (Faszie) في الخط الناصف في هذه الفتوق، يلزم عادةً إجراء فصل مكوّنات جدار البطن.

بواسطة فصل المكوّنات الأمامي المعروض هنا ("راميريز")، يمكن من خلال فصل أجزاء من جدار البطن الجانبي إغلاق عيوب الخط الناصف التي يصل عرضها إلى 20 سم حول السرّة، وحتى 8 سم في المنطقة فوق المعدية (epigastrisch)، وحتى 6 سم في القطر في المنطقة فوق العانية (suprapubisch). وتتيح هذه التقنية إغلاقًا خاليًا من الشد مع جدار بطن كفء ديناميكيًا.

نظرًا للفصل الواسع للنسيج تحت الجلد مع خطر إتلاف الأوعية النافذة (Perforansgefäße) (التي تغذّي النسيج تحت الجلد والجلد عبر الأوعية الشرسوفية العميقة) وما يترتب على ذلك من ارتفاع معدل اضطرابات التئام الجروح والأورام الدموية والأورام المصلية، أصبحت هذه التقنية تُعدّ الآن إجراءً من الدرجة الثانية فقط. ويُفضَّل فصل المكوّنات الخلفي، الذي يؤدي إلى تحرير (release) في منطقة العضلة المستعرضة (M. transversus)، كما يمكن توسيع موضع الشبكة نحو الجانب والخلف وخلف الأضلاع (retrokostal).

وُصف إعادة البناء وفق راميريز في العمل الأصلي دون تعزيز بالشبكة. غير أن نتائج الأدبيات تفضّل الزرع المتزامن لشبكة خلف عضلية (retromuskulär).

في الحالة المعروضة، ظهر بعد انثقاب الأمعاء الدقيقة والتهاب الصفاق عيب هائل في جدار البطن بعرض 20 سم. يمتد العيب من تحت الناتئ الرهابي (subxiphoidal) حتى الارتفاق العاني (Symphyse)، ويُغلق بواسطة رأب جدار البطن باستخدام فصل المكونات (Komponentenseparation) وتعزيز الشبكة تحت اللفافي (subfaszial).

ينبغي تقييم دواعي إصلاح الفتق لدى المرضى المصابين بتشمع الكبد والاستسقاء بشكل نقدي، وعند الاقتضاء يُنظر في تحسين وظيفة الكبد قبل العملية. في حالات اضطرابات التخثر الشديدة (Quick < 50 %، PTT > 60 s، الصفيحات < 50 /nl) وفرط ضغط الدم البابي الواضح مع رأس الميدوزا (Caput medusae)، ينبغي العدول عن العملية خاصةً بسبب خطر حدوث نزف لا يمكن السيطرة عليه من أوعية جدار البطن.

ومن المهم أيضاً وجود حالة تنفسية جيدة غير متأثرة بعدوى حادة. في حال وجود التهابات تنفسية، يجب بالتأكيد تأجيل العملية الاختيارية.

• إن الفتق في جدار البطن هو تشخيص سريري ويمكن التعرف عليه جيدًا عند المريض في وضعية الوقوف. ومن المفيد فحص المريض إضافيًا في وضعية الاستلقاء المسترخية. وعند الطلب من المريض رفع الجزء العلوي من الجسم، يمكن في الفتوق الندبية القابلة للرد تقييم حافة اللفافة ومدى العيب اللفافي والعضلات المحيطة في معظم الحالات.
• لتحديد موضع العيب ومداه ولإظهار تشريح جدار البطن، يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب (CT) أفضل إجراء تشخيصي، وبديلاً عنه التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
• في حالات إصلاح الفتوق الجراحية (الندبية) السابقة، غالباً ما يكون التقرير الجراحي المقابل مفيداً، خاصةً إذا كان قد سبق إجراء رأب بالشبكة (mesh). وهنا، إضافةً إلى تقنية العملية الدقيقة (وضع الشبكة خارج الصفاق أو داخله، تعزيز عيب اللفافة أو تجسيره)، فإن نوع مادة الشبكة يكتسب أهمية خاصة.
• في الحالات ذات النتائج الواسعة، يُنصح بإجراء تشخيص وظيفي قلبي رئوي دقيق بسبب ارتفاع الضغط بعد إعادة الأحشاء البارزة إلى مكانها.

لتوصيف الفتق الموجود بشكل أفضل، ينبغي استخدام تصنيف EHS.

تصنيف الفتوق البطنية الأمامية الأولية

تصنيف الفتوق البطنية الأمامية الثانوية (الفتوق الندبية)

يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية أولاً على موقع العيب الإنسي أو الجانبي في جدار البطن.

ثم يُحدَّد موقع عيب الفتوق الإنسية بشكل أدق على أنه تحت الرهابة (subxiphoidal)، أو شرسوفي (epigastric)، أو سُري (umbilical)، أو تحت السُري (infraumbilical)، أو فوق العانة (suprapubic). أما الفتوق الجانبية فتُصنَّف إلى تحت الضلعية (subcostal)، وجانبية (lateral)، وحرقفية (iliac)، وقطنية (lumbar).

كما يُؤخذ بعين الاعتبار عرض العيب في الفتوق الندبية: W1 (< 4 cm)، وW2 (4 - 10 cm)، وW3 (> 10 cm).

في حال وجود عيوب فتقية متعددة (فتق شبكي، فتق جبن سويسري "Swiss-cheese")، يُحدَّد حجمها من خلال الطول والعرض الإجماليين.

• السيطرة على حالات العدوى
• إدارة الأدوية في حالات كبت المناعة أو مضادات التخثر
• السيطرة على عوامل الخطر القلبية والرئوية
• يُنصح بإفراغ الأمعاء، أما غسل الأمعاء قبل الجراحة فليس ضرورياً بشكل قاطع.
• مضاد حيوي بجرعة واحدة (Single-Shot) وريدياً في الفترة المحيطة بالجراحة (بسبب استخدام مواد أجنبية/شبكة Mesh)، مع إمكانية الاستمرار في العلاج في حال وجود علامات التهاب أو تلوث بكتيري أثناء الجراحة.
• في حالة تدلي الأحشاء المتقدم (Eventration)، ينبغي مناقشة تهيئة جدار البطن الإضافية. توجد الخيارات التالية:
  • الاسترواح البريتوني التدريجي (progressive pneumoperitoneum): تمديد جدار البطن عن طريق نفخ الهواء داخل البطن عبر قسطرة. تُستخدم قساطر وريدية مركزية أو قساطر جنبية صغيرة أو ما شابهها، إذ لا توجد أدوات موحدة (standardized). تُدخل هذه القسطرة عبر جدار البطن في إجراء أولي. ينبغي أن تكون القساطر مزودة بمرشح بكتيري ونظام إغلاق. وحسب المخطط المتبع، يُحقن الهواء الجوي يومياً في البطن باستخدام محقنة كبيرة اللمعة. ويُعد إدخال المريض إلى المستشفى قبل الجراحة أحد العيوب.
  • حقن ذيفان البوتولينوم (Botulinumtoxin) في عضلات البطن الجانبية قبل 4 أسابيع من الجراحة.
  • الشد اللفافي أثناء الجراحة (Intraoperative fascial traction)، حيث تُمدد عضلات البطن الجانبية ميكانيكياً أثناء الجراحة، بمدة شد 30 دقيقة بوزن 14 - 20 كغم.
  • يُذكر لجميع الطرق كسب متوسط في الطول يبلغ 4 - 5 سم لكل جانب.

في المثال المعروض لم تُجرَ أي تهيئة لجدار البطن.

عام:

• الالتهاب الرئوي
• النزف، والنزف الثانوي، والورم الدموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• الخثار/الانصمام
• تكوّن ندبات مفرط
• إصابات في البنى المجاورة مثل الأعصاب والأوعية والمثانة والأمعاء

خاص:

• زراعة مادة صناعية
• انخفاض القدرة على التحمل، وخاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى
• تغير شكل جدار البطن، وتشكّل تجاويف بسبب نقص النسيج تحت الجلد
• شلل جدار البطن
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• الورم المصلي (Serom) (موجود بشكل اعتيادي، غالباً دون عواقب علاجية)
• عدوى الطعم (Implant) مما يترتب عليه ضرورة إزالته مجدداً.
• اضطراب مرور الأمعاء (شلل/انسداد معوي)
• الفتق الناكس
• انثقاب الأمعاء
• إجراءات لاحقة
• معدل القاتلية